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L'Examen Clinique en Prothèse Conjointe

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iyadh JAOUADI

on 9 October 2013

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Transcript of L'Examen Clinique en Prothèse Conjointe

L'Examen Clinique en Prothèse Conjointe
Introduction
Le diagnostic clinique précède impérativement toute construction prothétique. L'exactitude de ce diagnostique repose sur la réussite de l'examen clinique qui doit englober tous les éléments pouvant avoir une influence sur la conception et la réalisation du plan de traitement (que ce soit d'ordre buccodentaire ou de santé générale).

Le praticien doit, dès le premier abord du patient, établir des liens de confiance pour augmenter les chances de réussite du traitement et atteindre sa satisfaction.

Le but final est de restaurer les fonctions perdues, l'esthétique et le confort du patient tout en préservant les structures denatires et ostéo-muqueuses.
Rappelons que l'on privilégie la Fonction sur l'Esthétique!
L'Anamnèse
L'Examen Exobuccal
Inspection
Décision Thérapeutique
Aspect Général du patient
Objet de la consultation
L'Examen Endobuccal
Examens Complémentaires
Confrontation des Données
Etat Signalétique
- Nom
- Prénom
- Adresse
- Âge
- Numéro de téléphone
- Profession
- Etat civil

L'âge : pour tenir compte de la croissance maxillo-faciale, du volume pulpaire, état du parodonte...
L'état général : la santé du patient peut influencer le plan de traitement : diabète, irradiations, éventuels syndromes, atteintes cardiaques, allergies, maladies virales, MST...
Toute prise médicamenteuse doit être signalée et un accord avec le médecin traitant est fortement sollicité.
Il faut impérativement laisser parler le patient pour connaitre ses exigences tout en l'informant des contraintes et difficultés qui subsistent
à noter :
Le type morphologique et psychique du patient :
- le Carbocalcique : trapu et solide, peu expansif est raisonnable et logique ; chez ce patient, les dents de forme carrée sont courtes, solides, massives ; les tissus mous sont adhérents aux plans osseux qui présentent eux-mêmes une densité élevée ; lors des phases de mastication, les pressions musculaires sont élevées, ce qui doit être pris en compte pour l’élaboration prothétique.
- le phosphocalcique : grand, élancé, plus volubile que le carbonique, à des réactions souvent vives ; ce patient présente des dents ovalaires plus longues, plus fines ; les tissus mous sont plus dépressibles ; les tissus durs sont plus sujets à la résorption osseuse.
- le fluocalcique: peu robuste, est caractérisé par un manque de tonus, instable sur le plan psychologique ; chez ce patient, les dents sont allongées, souvent de forme triangulaire et de valeur parodontale faible ; les tissus mous sont de faible qualité, parfois désinsérés des plans osseux profonds qui sont sensibles à la résorption ; il faut prendre en compte cette faiblesse tissulaire, lors des phases d’empreinte, de façon à assurer la sustentation et la stabilisation de la future prothèse.


Etat santé du patient : A ce niveau on va poser certaines questions a notre patient du genre :
* Vous fumez?
* Vous avez un problème de santé pour lequel vous êtes traité?
* Vous avez des allergies?
* Vous prenez des médicaments?
* Vous appréhendez les visites chez le dentiste?
* Vous avez des troubles buccodentaires?
* Le cabinet dentaire est difficile d'accès? (si vous marchez avec une canne ou un appareil de marche, ou bien êtes en fauteuil roulant).
* Vous avez des raisons d'être stressé? (puisque le stress nuit à la santé buccodentaire).

Antécédents généraux : Des pathologies générales (cardiopathies, diabète, insuffisance
rénale, allergies, hyper- et hypothyroïdie, etc) peuvent interférer sur
le traitement prothétique. Le praticien doit donc être averti. Cde e sujet
doit être abordé avec tact et prudence si l’on veut obtenir tous les
renseignements nécessaires.

Antécédents locaux: Héréditaires; personnels,…


Palpation
Elle doit être faite méthodiquement, la sphère cervico-faciale s’apprécie étage par étage selon 3 indices (face; profil; incidence axiale). Il sont analysés successivement:
1. Face: : La symétrie:
* Les téguments(coloration); lésions cutanées ; éruptions; cicatrices…
* Les déformations sous jacentes
2. De Profil: on cherche un défaut de projection antéro-postérieur d’un étage par rapport aux autres. ex: Recul de la lèvre superieur témoin d’une rétromaxillie.
3. Axia l: * Asymétries Antéropostérieures droite et gauche.
* Des anomalies dans le sens transversal.
* Posture de la tête sur le cou et la motricité faciale.


4. Les mouvements : Les mouvements mandibulaires sont à noter en mm selon FARRAR:
* l’amplitude et accidents de trajectoire sont à noter.
- Mouvement d’ouverture / fermeture
- Mouvement de diduction droite et gauche / propulsion
Appréciation de :
* Présence et fréquence de douleurs: diffuses (pb musculaire par exple) ou localisée (au niveau des ATM) dont l’intensité peut être chiffrée (échelle visuelle analogique ou par des critères cliniques: grimaces associées, mouvement de retrait…)
* Auscultation des ATM et recherche ainsi que l'identification des bruits : -claquement (problème d'origine discale)
-craquement (en rapport avec les muscles)
-crépitation (arthrose ou disparaition du disque)
Notons que le condyle facilite les mouvements de propultion plus que ceux de latéralité, et que l'état des ATM est apprécié selon le degré du Bruit, de l'Algie et de la Dysfonction (BAD).
* Les tissus sous jacents: -sous cutané
-musculaire (temporal; ptérygoïdien latéral;
masseter...) qui peuvent influencer
l'ouverture buccale.
-ganglionnaire (éventuelles adénopathies)
-tuméfaction
*Sensibilité faciale et recherche d'asymétrie (peut témoigner d'une inégalité de contacts d'intercuspidie entre les côtés droit et gauche).



Palpation bimanuelle de la glande submandibulaire

– Hygiène:
Suffisante ou non ( 1er danger qui menace INLAY ONLAY).

– Forme des arcades:
En U ou en V

– Examen des lèvres et muqueuses:
L'examen apprécie l’état de la muqueuse, le tonus musculaire labial , les freins qui peuvent influencer la position des incisives et l’état de la gencive en regard de celle-ci.

– Examen de la face muqueuse des joues:
L'examen apprécie l’état de la muqueuse et de l'ostium du conduit parotidien situé en
regard de la première molaire maxillaire. La pression simultanée sur la glande parotide
permet d'apprécier la qualité et la quantité de salive.

– Examen de la langue et du plancher oral:
On apprécie l'aspect de la muqueuse, la position de la langue au repos et en fonction,
l'existence éventuelle d'empreintes dentaires sur les bords de langue, traduisant une
éventuelle dysfonction, la texture, voire le volume lingual. La langue doit être examinée sur
l'ensemble de ses faces dorsale et ventrale.

– Examen des dents:
Morphologie des sites pontiques (indice de LEHUCHE).
Présence des caries.
Fractures; fêlures ; abrasions (parfois témoins d'un bruxisme)
Malposition; rotation, version...
Fluorose (nousguide plutot vers le recouvrement total).
Eventuelles érosions sur les faces linguales (on suspecte le reflux gastro-oesophagien)


– Examen du parodonte:
Présence de tartre; tassement alimentaire; aspect caractéristique de la gencive; poche parodontale; mobilité ; récession parodontale.
Sondage des poches et appréciation de la gencive attachée sur le plan de la qualité et de la quantité (couleur, contour, texture et volume).

_ Examen de l'édentement :
Localisation, étendue (en longueur et en hauteur), obstacle anatomique.

– Examen de l’occlusion:
*Occlusion Statique : noter l'overjet, l'overbite et la classe d'Angle.
Obtenir le calage (contact entre toutes les dents) et le centrage (centrer la mandibule par rapport au maxillaire)
*Occlusion Dynamique : réaliser les mouvements mandibulaires et détecter toute interférence ou anomalie :
_latéralité: s'il y a contact du côté non travaillant ou pas, la présence de protection canine, avec participation antérieure ou pas, s'il y a protection de groupe...
_propultion: s'il y a interférence au moment du guidage antérieur. On peut se heurter à un guidage afonctionnel (pas de contact antérieur) ou un guidage dysfonctionnel (grand overbite, un recouvrement excessif).


L'examen radiographique : est indispensable, il permet de mettre en évidence: 
*Panoramique :
- Les caries proximales récidivantes sous obturations.
- Présence de lésion apicale (Toute pathologie péri-apicale doit être traitée et stabilisé avant la taille).
- Le volume, la forme, la longueur et l'orientation des racines (une racine courte est contre indiquée comme pilier)
- Présence éventuelle de dents incluses, de racines, de fragments radiculaires.
- Apprécier la qualité du traitement endodontique.
- Etat des anciennes restaurations plurales.
*La rétro-alvéolaire :
- Le parodonte profond est apprécié surtout autour des dents supports.
- Le volume et l'emplacement de la chambre pulpaire (s'il est important: risque de perforation pulpaire lors de la taille)
- Appréciation des tissus de soutien, élargissement de l'espace desmodontal est à relier à un contact prématuré ou à un trauma occlusal. 
- Mise en évidence de l'espace biologique : du fond du sulcus jusqu'au sommet de la crête osseuse. Cet espace est à respecter impérativement ce qui nous laisse seulement 0,5mm de profondeur au fond du sulcus en cas de ligne de finition infra-gingivale.
- Si l'espace chirurgical s'avère insuffusant (hauteur coronaire réduite) on procède à l'élongation coronaire ou a une gingivectomie ou traction orthodontique...
*l'IRM :
-Pour s'assurer de l'état des ATM (luxation, etc)
*le Scanner :
en cas de prothèse implanto-portée (permet de visualiser l'épaisseur de l'os).

L’examen biologique: en cas de diabète.

Analyse occlusale: prise d’empreinte pour modèle d’étude ou pour faire un document médico-légal.


C’est une synthèse de toutes les données importantes , elle comporte:
- Les causes de la perte des dents.
- Les valeurs extrinsèques et intrinsèques des dents bordant l’édentement.
- Les conditions occlusales du patient.
- La répartition des dents supports

A – Causes de la perte des dents:
- Traumatisme
- Agénésie
- Inclusion
- Perte suite à des maladies comme le diabète ou parodontite généralisée
- Extraction
B – Valeurs intrinsèques des dents bordant l’édentement:
Les piliers trop fragiles sont une contre indication absolue d’une prothèse fixée.
Il faut donc noter toutes les valeurs diminuant l’intégrité de la dent :
Carie, dépuration, résorption radiculaire interne , Longueur, forme et
direction des racines ……


C - Valeurs extrinsèques des dents bordant l’édentement:
- Présence de lésion apicale
- Existence d’élargissement desmodontal
- Atteinte de la furcation.
- Rapport couronne radiologique/racine radiologique:
si > 1 défavorable
si < 1 favorable
si = 1 acceptable
- Evaluer l’implantation de la dent dans l’os.
D – Conditions occlusales:
Le plan d’occlusion, doit être correct mais il peut être perturbé par plusieurs facteurs tels que: Egression ,abrasion , perte de calage postérieur ,problèmes articulaires …
On prend l’exemple de l’égression :
<2mm --> coronoplastie.
>2mm --> Ingression orthodontique par mini vis (solution moins invasive)
Extraction en cas de dents irrécupérable.
E – Répartition des dents supports:
La prothèse fixé trouve sa stabilisation et sa rétention majorées chaque fois que les dents supports sont réparties sur les différents plans de ROY.
En cas d’édentement très étendu ou postérieur terminal il faut savoir contre indiquer toute prothèse fixe classique au profit d une PPA ou d’une PF sur implants.

Après confrontation des données de l’examen clinique ,on pose notre diagnostic ,on évalue le pronostic et finalement on choisit une alternative thérapeutique en fonction de possibilités financières du patient et des possibilités techniques du laboratoire.
Dans sa décision prothétique le praticien décide de:
A - La nature de la prothèse à réaliser
- Unitaire
- Plurale
- Métallique
- Céramo-métallique
- Céramo-céramique
Le type d'ancrage est choisi en fonction de l'âge, de la rétention, de l'exigence esthétique et de l'état coronoradiculaire des dents support.
B –Le choix et nombre des dents support:
Choix des dents supports: Se fait en fonction du coefficient masticatoire, des dents absentes et dents piliers.


L'augmentation du nombre de piliers améliore l'équilibre et la rétention du bridge.
Dans le cas d'une reconstitution conjointe, l'immobilité des dents dépend de l'utilisation des piliers choisis dans divers plans de ROY. 
En cas d’édentement très étendu ou postérieur terminal il faut savoir contre indiquer toute PF classique au profit d’une PPA ou d’une PF implanto-portée.
C - Le type d’intermédiaire de bridge:
Intermédiaire intra-muqueux (délaissé)
Intermédiaire supra-muqueux
Intermédiaires juxta-muqueux
Le type de pontique est choisi en fonction de l'état de la zone édentée et de de son emplacement (exigence esthétique).

D – L’axe d’insertion choisi:
Le choix d’un axe d’insertion permet d’avoir un ajustage précis et sans défauts au niveau des limites de la préparation. Cet axe sera choisi en fonction du type de la prothèse fixée.
E – La ligne de finition:
- Situation : les différentes situations de ligne de finition:
* Ligne de finition supra gingivale
* Ligne de finition juxta gingivale
* Ligne de finition intra sulculaire
Les pontiques :
Les lignes de Finition :
Les Profils :
Présenté par : JAWEDI Marwa
JAOUADI Iyadh
JMOUR Med Amine
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