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Discontinuación de la Ventilación Mecánica

Discontinuación de la Ventilación Mecánica
by

Mariana Torre

on 21 October 2015

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Transcript of Discontinuación de la Ventilación Mecánica

Curso Superior Interdisciplinario de Cuidados Intensivos del Adulto
Discontinuación de la Ventilación Mecánica
“Cuando el paciente pueda respirar sin asistencia durante todo el día y esté movilizando una razonable cantidad de aire sin esfuerzo visible y pueda caminar pequeñas distancias consistente con su condición física general y cuando
la ventilación sea satisfactoria y los valores de gases en sangre estables,
será tiempo de
considerar la extubación”

Criterios para la discontinuación
Mejoría de la causa
PaO2/FiO2 ≥ 150 ó SaO2 ≥ 90% con FiO2 ≤ 0,4 y PEEP ≤ 5 cmH2O
(Davies, 1997)
Estabilidad hemodinámica, sin requerimientos de vasoactivos
(Henry y Duffy, 1995)
Sin fiebre
: Tº < 38ºC
Presencia de reflejos protectores de la vía aérea

(Frutos Vivar y Esteban, 2003)
Nivel de conciencia
: GCS > 8 (Alexander, 1994; Keresztes y Kuruzar 1996)
Elección del Método
Pacientes aleatorizados en grupo tubo T o PS 7 cmH2O respirando espontáneamente 2 hs.
Prueba de 2 hs: PSV éxito 22%. Tubo T 14%.
Extubación: PSV 70%. Tubo T 63%
Reintubación: PSV 18,5%. Tubo T 18,7%.
Extubación
Criterios principales
A partir de la década del 90 comenzó a surgir
evidencia a través de trabajos controlados y aleatorizados que sugieren que la reducción gradual del apoyo ventilatorio prolonga innecesariamente el tiempo de VM.
Manthous C, McIntyre N, et al. Liberation from Mechanical Ventilation, Part I
Respir Care Clin of NAm. Volumen 6 (3). Septiembre 2000
Concepto
Interrupción del soporte ventilatorio en forma brusca o gradual, cuando la falla respiratoria ha mejorado o ha sido resuelta.


Terminología: destete, weaning, liberation, discontinuation, discontinuación, desconexión.
Weaning o destete
= interrupción
gradual

de la VM
Hall JB, Wood LDH. Liberation of patient from mechanical ventilation. JAMA 257:1621-28, 1987.
Discontinuación
Extubación
Necesidad de una política de discontinuación PROGRAMADA
Alta tasa de mortalidad de la VM
Cada 5 días se multiplica por 1.65
Mortalidad aprox 60% por VM > 22 días
El destete insume aprox el 40% del tiempo de VM
Reintubación: ↑ mortalidad 23 -32%
La realización de un protocolo de destete disminuye en forma significativa la duración de VM.
Brochard L, Rauss A, Benito S, et al: Comparison of 3 methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J respir Crit Care Med 150:896-903, 1994.

Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al: A comparison of 4 methods of weaning patients of mechanical ventilation. N Engl J Med 332:345-50, 1995.

Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al: Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 335:1864-69, 1996.

Kollef MH, Shapiro FD, Silver P, et al: A randomized, controlled trial of protocol-directed vs physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 25:567-74, 1997.
El desafío de evitar complicaciones asociadas...
CARGA
MUSCULAR
FUERZA
MUSCULAR
La etiología del fracaso en el weaning es el desbalance entre la bomba muscular respiratoria y la carga muscular respiratoria
"Desgraciado el hombre cuyas necesidades van más lejos que sus capacidades..."
La aplicación de normas definidas han demostrado que...
Cuando los pacientes son evaluados a diario y se realizan pruebas de ventilación espontánea, el destete es logrado más tempranamente.
El destete guiado por normas aplicadas por
enfermeras
y
terapeutas respiratorios
aventaja al destete dirigido por médicos.
...por lo tanto...
Numerosos pacientes serían extubados más precozmente!
Evitar el dolor y la sedación.
Posición semiincorporada
Vigilancia clínica
Monitorización estrecha
Prueba diaria de

Ventilación Espontánea
Aplicación de Protocolos de Analgosedación
Soporte Nutricional y Metabólico
Movilización Precoz
¿Por qué hay pacientes difíciles?
¿Cómo suspender la
VM?
¿Con qué técnica?
Protocolos de destete < días AVM = <NAV

Ely et al. NEJM 1996;335:430-432
Ely et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:439-446
Kress JP et al N Eng J Med 2000;342:1471
CRITERIOS PRINCIPALES
Resolución o mejoría de la causa.
Permite identificar 65 – 85% de los candidatos. Capacidad predictiva limitada.
Valoración diaria con criterios objetivos, independiente de la valoración subjetiva del médico
Adecuada Oxigenación
Estabilidad Hemodinámica
Ausencia de Fiebre
Ausencia de Anemia
Adecuado Nivel de Conciencia
CRITERIOS SECUNDARIOS
Estado ácido-base
Arritmias
Electrolitos
Balance de fluidos
Condición psicológica
Dolor
Falta de sueño
Desnutrición
Hipo o hiperglicemia
Sepsis
Función renal
Esteban et al, AJRCCM 1997;156:459
Conclusión: tanto PSV como tubo T son aceptables para prueba de 2 hs.
Presión de Soporte
Controlado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo
Paw constante durante la inspiración
FR, VT, V y ti bajo control del paciente.
Mejora la eficacia de la V espontánea, reduce el WOB y el VO2, puede evitar la aparición de fatiga diafragmática
¿Nivel de PS?
Presión Continua en la Vía Aérea
Beneficiosa en pacientes OCFA o con PEEPi
Desventajas: Trabajo respiratorio aumentado (válvulas, circuitos, PEEPe)
Flow by
Tubo en T
Permite períodos de alternancia espontánea / soportada / asistida.
Ofrece poca resistencia al flujo aéreo.
No supone carga extra de trabajo respiratorio.
Desventajas: requiere mayor trabajo de enfermería.
Falta de conexión al ventilador (monitoreo)
Intolerancia
Estrategias
Se desvía la atención del médico hacia el manejo del ventilador, prolongando muchas veces en forma innecesaria la VM.

La mayoría de los pacientes con menos de 21 días de VM logran ser extubados rápida y exitosamente tras una única prueba de ventilación espontánea cuando mejoran la enfermedad de base (Brochard 1994, Esteban 1995).

Hall y Wood proponen utilizar el término “liberation” en reemplazo del término “weaning”, que alude al objetivo final que es liberar al paciente del ventilador.
Recomendación 6
Los pacientes que reciben VM por insuficiencia respiratoria que fracasan en la prueba de ventilación espontánea deben recibir un tipo de soporte ventilatorio estable, no fatigante y confortable.


Fundamento y Evidencia (Grado B)
Recomendación 4
La remoción de la vía aérea artificial de un paciente que ha sido discontinuado con éxito del soporte ventilatorio debe estar basada en la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea del paciente y en su capacidad de protegerla.


Fundamento y Evidencia (Grado C)
Paso final de la discontinuación de la VM.
¿Son necesarios los protocolos?
Incidencia 10-20% extubaciones fallidas.
70% autoextubaciones no requieren reintubación.
1. Protección de la vía aérea
2. Permeabilidad de la vía aérea
Pacientes que requieren reintubación
10 -15 % de los pacientes extubados de modo programado.
Dificultad para predecirlo.
Alta mortalidad.
Peor pronóstico en pacientes reintubados por causas no relacionadas con la vía aérea (insuficiencia cardíaca, fallo respiratorio).
Nivel de Conciencia
GCS
Salam A, Tilluckdharry L, et al. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes. Int Care Med (2004) 30:1334-1339
Valoración Neurológica pre Extubación
Apertura Ocular
Dirección de la mirada
Apretar la mano
Sacar la lengua
RR fallo 4.3 (95% IC= 1.8 - 10.4)
King C, Moores L, Epstein S: Should Patients Be Able to Follow Commands Prior for Extubation? Respir Care 2010;55(1):56-62
Test de los 4 ítems
Tos Efectiva
White Card Test (WCT)
3/4 esfuerzos
Si no moja la tarjeta, tiene 3 veces más riesgo de extubación fallida.

Test de Pico Flujo Tosido (PFCT)
Se promedian 3 esfuerzos.
PFCT <= 60 L/min tiene 5 veces más riesgo de extubación fallida.
Cantidad de Secreciones
Cantidades mayores de 2,5 mL/h RR de 3.0 (95% IC=1.01 - 8.8) de fallo en la extubación.
Difícil de cuantificar
Alternativa: ¿cada cuántas horas es necesario aspirar?
Salam A, Tilluckdharry L, et al. Neurologic Status, Cough, Secretions and Extubations Outcomes, Intensive Care Med (2004) 30:1334-1339
Estridor Post Extubación
Causa más frecuente de distrés respiratorio post extubación
Incidencia 2 - 16%
Poco predecible
Test de Fuga del Cuff
Valor de corte: fuga de 130 mL ó 12% del VT espirado con manguito desinflado.
Valor predictivo positivo 69% y negativo 98%
Jaber S, Chanques G, Mateki S, et al. Post-Extubation Stridor in Intensive Care Unit Patients. Risk Factors Evaluation and Importance of the Cuff-Leak Test. Intensive Care Med (2003) 29:69-74
Test de la Tos
Método manual, oclusión del TET y auscultación de fuga con el manguito desinflado.
Valor predictivo positivo bajo, negativo 100%
Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M et al. How to Identify Patients with no Risk for Postextubation Stridor? Journal of Critical Care, 19:23-28 (2004)
Índices Predictivos
Patrón Respiratorio
Respiración Rápida y Superficial
PImax
P 0.1
PI/PImax
Clasificación
Simple:
pacientes que toleran una PVE con posterior extubación con éxito (representan el 69% de los pacientes en destete con 5% de mortalidad atribuible)
Dificultoso:
pacientes que luego de una PVE inicial fallida, requieren de menos de 3 PVE o de un período de 7 días para una PVE con posterior extubación exitosa.
Prolongado:
pacientes que luego de una PVE inicial fallida, requieren de más de 3 PVE o de un período mayor de 7 días para una PVE con posterior extubación exitosa (15% de los pacientes en destete)
Ecografía diafragmática modo M
Patrón Respiratorio
Frecuencia < de 35-38 rpm.
VT/Kg > 4-5 ml/Kg.
Regularidad, sincronía, ausencia de respiración paradojal.
Sin utilización de musculatura accesoria.
Índice de Respiración Rápida y Superficial
(Yang y Tobin, 1986)
RSB = f / Vt
Punto de corte propuesto: 105
Fácil de medir y calcular.
El más preciso de los índices predictivos.
Buena sensibilidad, pobre especificidad (frecuentes resultados falsos positivos de predicción de éxito).
Aporta mayor información si se consideran dos puntos de corte: 65 - 130.
Es conveniente medirlo repetidamente durante la prueba de ventilación espontánea.
Pimax (Presión Inspiratoria Máxima)
Máxima presión generada en un esfuerzo inspiratorio.
Evalúa la fuerza muscular, pero no la resistencia.
Oclusión de la VA durante 20 seg.
Puntos de corte: <= -15 y <= -30 cmH2O
Pi/Pimax
Relación entre presión inspiratoria no forzada sobre la Pimax.
Intenta evaluar la reserva muscular.
Valores mayores del 40% permitiría predecir la fatiga muscular.
P 0.1
Presión en la vía aérea proximal medida una décima de segundo después de iniciado el esfuerzo inspiratorio, ante una VA ocluida.
Permite evaluar la actividad del centro respiratorio.
Normal: -2 cmH2O. Valor de corte: >4 a 6 cmH2O
Actividad elevada, es indicativa de aumento de la demanda.
US Diafragmática Modo M
Brinda información sobre la funcionalidad diafragmática bedside.
El modo M permite cuantificar la contracción diafragmática.
Ventanas: debajo del último espacio intercostal, línea axilar anterior (der e izq)
La disfunción diafragmática se diagnostica si la excursión es < 10 mm
Won Young Kim; Hee Jung Suh; et al. Diaphragm Dysfunction Assessed by Ultrasonography: Influence on Weaning from Mechanical Ventilation. Crit Care Med (2011) 39:12
Aumento de las Cargas
Demanda ventilatoria




Cargas resistivas


Cargas elásticas
Aumento VD/VT, aumento VCO2, acidosis metabólica, aumento flujo pico espontáneo, aumento relación Ti/TTC, aumento relación Pi/Pimax.
Sepsis, fiebre, dolor, anisedad, excitación psicomotriz, sobrecarga de carbohidratos.

Broncoespasmo, secreciones
TET estrecho u ocluido
Válvulas, humidificador

Disminución de la C (edema, lesión pulmonar aguda, neumonía, atelectasias, fibrosis, PEEPi)
Disminución de la distensibilidad de la pared torácica (derrame pleural, neumotórax, distensión abdominal, SCA, obesidad)
Disminución de la Capacidad de Bomba
Depresión del centro respiratorio


Afectación de médula / nervios


Trastornos neuromusculares
y de la placa





Alteraciones de la pared
Patología encefálica, sedación, opiáceos, alcalosis metabólica, hipotiroidismo

Polineuropatía del paciente crítico, Sme Guillain Barré, sección medular, lesión del frénico

Desnutrición, atrofia por desuso, fatiga, hiperinsuflación pulmonar
Anemia, bajo flujo sanguíneo, hipoxemia, acidosis, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, fallo de extracción/utilización del O2 y sustratos (sepsis, SIRS)
Corticoesteroides, bloqueantes neuromusculares, aminoglucósidos

Tórax inestable, dolor, cifoescoliosis, distensión abdominal
Impacto cardiovascular
Aumento de la actividad de los músculos respiratorios
Cambios en el régimen de presiones con acentuación de la presión negativa intratorácica
Incremento del tono simpático
Mayor trabajo
Aumento del VO2 y mayor demanda metabólica y circulatoria
Aumento del gasto cardíaco
Mayor retorno venoso al tórax con incremento de la volemia central.
Aumento de la precarga y del volumen sistólico del VD con elevación de la POAP.
Mayor retorno venoso pulmonar al VI con aumento de la precarga
Disminución de la C y de la contractilidad del VI.
Ascenso de la presión arterial sistémica y de la frecuencia cardíaca.
Incremento de la poscarga del VI
Aumento del trabajo cardíaco y de la demanda miocárdica de oxígeno
Fracaso del weaning de origen cardíaco
Teboul JL, Monnet X, Richard C. Critical Care (2010), 14:211
El edema pulmonar inducido por el weaning en la PRE debe ser sospechado cuando otras causas de intolerancia hayan sido descartadas.
Alta sospecha en pacientes con enfermedad previa del VI u OCFA.
Ecografía transtorácica
Biomarcadores cardíacos (PNA)
Detección de hemoconcentración inducida por el weaning
Teboul JL, Monnet X, Richard C. Weaning Failure of Cardiac Origin: Recent Advances. Critical Care 2010, 14:211
De últimas... prueben con esto...
...de nada!!
Lic. Mariana Torre
CECSATI - Argentina
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