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Caso Clínico Materno Infantil II

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by

Jorge Colmenares

on 28 July 2014

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Transcript of Caso Clínico Materno Infantil II

Caso Clínico
Materno Infantil II

Ficha Farmacológica:
Plan De Atención
Enfermería
Marco Teórico:
Qué es la Insuficiencia respiratoria
Pruebas diagnósticas habituales
Qué son los electrolitos
Trastornos Electrolíticos :
La hiponatremia
La hipocalemia
Síntomas de desequilibrio electrolítico
Cómo se diagnostica el desequilibrio electrolítico
Objetivos:
Evolución de Enfermería
República Bolivariana De Venezuela
Ministerio Del Poder Popular Para La Educación
Instituto Universitario Gran Colombia
San Cristóbal, Estado Táchira

APLICAR EL PROCESO DE ENFERMERÍA A USUARIO CON DIAGNOSTICO MEDICO IVRB Y TRASTORNO ELECTROLÍTICO (HIPONATREMIA E HIPOCALIEMIA) HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE SEMI-PRIVADO DEL HOSPITAL MILITAR SAN CRISTÓBAL ESTADO TÁCHIRA, CON LA FINALIDAD DE SATISFACER LAS NECESIDADES DEL USUARIO PARA LOGRAR SU BIENESTAR
Realizado por:
Colmenares Franklin, Jorge Luis CI: 20.617.661
Sierra Vargas, Wendy Coromoto CI: 21.000.711
Zambrano Rivera, Hermelina CI: 20.425.122
Sección: E4TA
Profesora: Lcda. Sonia Rios
Tutora: Lcda. Yudith Sarmiento

San Cristóbal, Diciembre del 2013
Objetivo General :
Aplicar el proceso de atención de enfermería a usuario L. J. M. con diagnostico medico insuficiencia respiratoria baja, trastorno electrolítico (hiponatremia e hipocalemia), con la finalidad de satisfacer las necesidades del usuario para lograr su bienestar

Objetivos Específicos
• Llevar a cabo una valoración obteniendo los datos específicos según sea el estado de salud del usuario.
• Elaborar el diagnóstico claro de forma individual según el usuario y sus necesidades.
• Planificar estrategias con el objetivo de ayudar al paciente en su estadía hospitalaria.
• Ejecutar las acciones ya planeadas para proporcionar los cuidados necesarios.
• Evaluar las acciones de enfermería ya realizadas y saber si los resultados fueron los esperados.

Ciertos medicamentos pueden causar un desequilibrio electrolítico, como por ejemplo:
• Medicamentos para quimioterapia (cisplatino)
• Diuréticos (furosemida-Lasix] o bumetanida-Bumex])
• Antibióticos (amfotericina B)
• Corticosteroides (hidrocortisona)
Nombre del medicamento
: Acrylarm (gel) oftalmico
Nombre genérico:
Acido poliacrílico
Indicación:
lubricante del ojo en casos moderado o severo. Queratoconjuntivitis seca. Cicatrizaciones conjuntivales por lesiones térmicas y químicas o debido a irritaciones. Sequedad en la córnea y conjuntiva de origen senil o postmenopáusico

Nombre del medicamento:
Berodual
Nombre genérico:
Bromuro de ipatropio y fenoterol
Indicación:
Broncodilatador útil para la prevención y tratamiento de los síntomas de enfermedades que cursen con obstrucción crónica de la vía aérea

Nombre del medicamento:
Bronklast, suspensión para nebulizar
Nombre genérico:
suspensión de budesonida
Indicación:
asma bronquial en pacientes que requieran corticosteroides para controlar los síntomas del bronco pasmo
Nombre del medicamento:
Nistatina
Nombre genérico:
Nistatina
Indicación:
Candidiasis oral e intestinal

Nombre del medicamento:
Nexium
Nombre genérico:
Nexium
Indicación:
Nexium gránulos gastro-resistentes para suspensión oral (10 mg): Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Cicatrización de esofagitis erosiva:Nexium está indicado para el tratamiento a corto plazo (4 a 8 semanas) en la cicatrización y la supresión de los síntomas de la esofagitis erosiva confirmada.

Nombre del medicamento:
Tazopril
Nombre genérico:
piperaciclina tazobactan
Indicación:
Tratamiento de infecciones polimicrobianas severas en que se sospecha presencia de microorganismos aerobios y anaerobios (Intraadbominal, piel y estructura cutánea, tracto .respiratorio superior e inferior, ginecología)
Nombre del medicamento:
Dipirona
Nombre genérico:
Dipirona
Indicación:
analgésico, antipirético

Nombre del medicamento:
Exelon parches
Nombre genérico:
Revastigmine
Indicación:
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve a moderada

Nombre del medicamento:
Notolac
Nombre genérico:
ketorolac
Indicación:
AINES, analgésico, dolores agudos de moderada a severa intensidad. Procesos agudos crónicos osteo – musculares, dolores dentales, cefaleas, dismenorrea, cólicos renal y/o biliar.
Hoja de tratamiento
1. Acrylarm (gel):
aplicar gel dentro del ojo al acostarse y levantarse, ambos ojos permanentes.
2. Berodual:
25gts + 3cc de Sol. C/6h aerosol terapia inhalada
3. Bronklost:
25gts + 3cc de Sol. C/12h aerosol terapia inhalada
4. Dipirona:
1amp. Vía Ev C/12h S.O.S
5. Exelon (parches):
vía tópica O.D
6. Notolac:
10mg.via Ev C/8h
7. Nistatina:
15gts V.O C/12h
8. Nexium
: 40mg O.D C/6h
9. Tazopril:
1amp. Vía E.V C/8h
Modelo De Enfermería Aplicable
El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades humanas que parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la salud como núcleo para la acción de enfermería. Pertenece a la Tendencia de suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera como la realización de las acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su ciclo de vital (enfermedad, niñez, vejez), fomentando, en mayor o menor grado el auto cuidado por parte del paciente, se ubica esta teoría en la categoría de enfermería humanística como arte y ciencia.

La teoría de Virginia Henderson es considerada como una filosofía definitoria de enfermería, se basa en las necesidades básicas humanas. La función de la enfermera es atender al sano o enfermo (o ayudar a una muerte tranquila), en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a recuperarla. Su objetivo es hacer al individuo independiente lo antes posible para cubrir sus necesidades básicas, el cuidado de enfermería se aplica a través del plan de cuidado

“La enfermera tiene como única función ayudar a individuos sanos o enfermos, actúa como miembro del equipo de salud, posee conocimientos tanto de biología como sociología, puede evaluar las necesidades humanas básicas. La persona debe mantener su equilibrio fisiológico y emocional, el cuerpo y la mente son inseparables, requiere ayuda para conseguir su independencia. La salud es calidad de vida, es fundamental para el funcionamiento humano, requiere independencia e interdependencia, favorecer la salud es más importante que cuidar al enfermo. Las personas sanas pueden controlar su entorno, la enfermera debe formarse en cuestiones de seguridad, proteger al paciente de lesiones mecánicas”
Valoración Por Sistema:
Sistema Neurológico:
Paciente desorientado en sus tres planos tiempo, espacio y persona, pares craneales alterados. Juicio alterado, estado mental somnoliento, lenguaje incomprensible proveniente de un ACV. Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, con escala de Glasgow de 9 ₧/15, manifiesta dolores por gesticulación.
Sistema Respiratorio:
Frecuencia respiratoria 19xmin. Narinas exploradas con presencia de humedad y cilios, con un tórax simétrico presentando ruidos respiratorios agregado estertores.
Sistema Cardiovascular:
Latidos cardiacos normales con una T/A: 115/70mmHg, Fc: 71xmin. Con un llenado capilar de 2seg
Sistema Gastrointestinal:
Boca seca con presencia de caries y ausencia de dientes insecivos y molares con sonidos intestinales hidroaereos presentes, teniendo una gastrostomía en la parte mesogastrica
Sistema Genitourinario:
genitales explorados normales acorde a su edad con vello púbico, con presencia de pañal y sonda vesical Foley N-16 conectada a cistoflo presentando una micción de color amarilla clara.
Sistema Musculo-Esquelético:
ausencia de la movilidad física con pérdida de masa muscular.
Sistema Tegumentario:
Temp: 36.5ºC, yelco N° 24 en los 2 miembros superiores y con presencia de discromía en la piel.
Fecha:
03/12/13
Hora:
10:00am
Paciente L. J. M. masculino de 73 años de edad procedente del Tovar estado Mérida, quien se encuentra hospitalizado en el servicio semi-privado sala c del Hospital Militar de San Cristóbal, se aprecia inconsciente, es traído por su esposa por presentar dificultad para respirar, es valorado por el médico de guardia quien Diagnostica insuficiencia respiratoria baja, trastorno electrolítico hiponatremia e hipocalemia, en la valoración por sistema se obtienen los siguientes datos: Paciente desorientado en sus tres planos tiempo, espacio y persona, pares craneales alterados. Juicio alterado, estado mental somnoliento, lenguaje incomprensible proveniente de un ACV, con escala de Glasgow de 9 ₧/15, manifiesta dolores por gesticulación. N° de respiración de 19 R.P.M, murmullos vesiculares (bronquial, broncovesicular, vesicular) normales limpios y audibles en ambos campos pulmonares con presencia de ruidos respiratorios agregados estertores, ausencia de dientes insecivos y molares con sonidos intestinales hidroaereos presentes, teniendo una gastrostomía en la parte mesogastrica, con presencia de pañal y sonda vesical Foley N-16 conectado a un cistoflo. Frecuencia cardiaca 71 P.P.M, presión arterial 115/70mmHg, ruidos cardiacos presentes. Extremidades superiores e inferiores presenta ausencia de la movilidad física con pérdida de masa muscular. Piel blanca con presencia de discromía, Temp: 36,5 ºC yelco N- 24 en los 2
miembros superiores. Se le realiza los siguientes planes de cuidados de enfermería: Dx: patrón respiratorio ineficaz R/C disfunción neuromuscular de los músculos respiratorios E/P infección respiratoria; como acciones de enfermería aplicadas son Mantener en posición semi-fowler para que facilite la ventilación al paciente, administrar oxigeno S.O.S., realizar al paciente aspiración de las vía aéreas, control de signos vitales (Fr, temp, T/A, Fc), observar si hay alteración de la frecuencia respiratoria control de saturación de oxigeno cada 4horas, mantener vías aéreas altas limpias y despejadas. Las intervenciones de enfermería fueron apropiadas y ayudaron a mejorar su patrón respiratorio. Se cumple el tratamiento indicado por el médico tratante. Es dejado bajo la compañía de su esposa y la supervisión del personal de enfermería que se encuentra de guardia. Realizado por los estudiantes del IV Semestre de Enfermería Jorge Colmenares, Wendy Sierra, Hermelina Zambrano IUGC.
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