Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Újszülöttkori szűrésről védőnőknek

Továbbképző előadás
by

Gabor Racz

on 21 November 2016

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Újszülöttkori szűrésről védőnőknek

Éhezés, hányás, infekció, láz, oltás, baleset, műtét

Fehérjebevitel és/vagy fokozott katabolizmus

Gyümölcs, szacharóz, szirupos gyógyszerek

Tejtermékek, laktóz

Fokozott zsírbevitel


Gyógyszerek

Extenzív testmozgás
Anyagcsere-összeomlás triggerei
Szénhidrát-, protein-, energia metabolizmus; hormonális okok

Aminoacidopathiák, organikus aciduriák, urea ciklus defektusok, hyperinsulinismus-hyper-NH3 sy

Fruktóz intolerancia


Galaktozémia

Zsírsav-oxidációs defektus, lipoprotein-lipáz defektus, glicerin intolerancia

Porfíriák, glu-6-P-dehidrogenáz defektus

Zsírsav-oxidációs defektus, glikogenolízis, purin/pirimidin anyagcsere, légzési lánc defektusai
Mikor gondoljunk anyagcserebetegségre?
Minden újszülöttben normál terhesség és születés után kialakuló megmagyarázhatatlan, progresszív betegség
Hirtelen csecsemőhalál
Floppy baby
Akut hirtelen állapotrosszabbodás és/vagy tudatzavar, különösen hányás, éhezés, láz kapcsán
(organikus aciduriák, zsírsav-oxidációs zavarok!)
Acidózis és hypoglycemia esetén - nem csak DM
Hepatomegalia, elhúzódó sárgaság, májelégtelenség
Izomgyengeség, cardiomyopathia
Encephalopathia
Dysmorphiás jegyek
Mentális retardáció
Furcsa vizelet/test szag
1. teljes fizikális vizsgálat, különös tekintettel a fejlődési rendellenességek szűrésére,
2. testtömeg, testhossz, fej/mell-körfogat mérése és a hazai standardok szerinti értékelése,
3. ideggyógyászati vizsgálat,
4. csípőficam szűrése,
5. érzékszervek működésének vizsgálata:
hallás vizsgálata,
látás vizsgálata (vörös visszfény, pupilla-reakció, látásmagatartás)
6. veleszületett anyagcsere-betegségek
Szűrővizsgálatok
0-4 napos életkorban a következő vizsgálatokat kell elvégezni:
a fejlődési rendellenességek a magzati életben (genetikai és/vagy külső környezeti tényezők hatására) kialakuló
alaki (morfológiai),
működési (funkcionális) vagy
biokémiai zavar
amelyeket a születéskor (vagy prenatalisan) vagy születés után észlelnek.
Fejlődési rendellenességek fogalma
17 hallószervi rendellenesség
44 szemészeti rendellenesség
125 csont-és izomrendszer rendellenesség
84 szív- és érrendszeri rendellenesség
48 légzőszervi rendellenesség
92 gastrointestinalis rendellenesség
92 urogenitális szervi rendellenesség
46 bőr, haj, köröm rendellenesség
26 anyagcsere rendellenesség:
Veleszületett rendellenességek
A 44/2007. (IX. 29) EüM rendelet alapján 2007. október 1. óta minden újszülöttnél kötelező a
Az újszülöttkori
szűrővizsgálatokat az
51/1997. (XII. 18.)
NM rendelet szabályozza.
Cél: születéskor még egészségesnek tűnő babák kiszűrése, akik súlyos betegséget vagy halált okozó (anyagcsere)betegségben szenvednek.

Diagnosztikus lehetőségek:
Klinikai kép
Metabolit kimutatás
Enzimaktivitás mérés
Mutáció analízis

Történet:
1963: Robert Guthrie - PKU
1970: congenitalis hypothyreoidismus
1970: congenitalis hypothyreoidismus szűrése
1990: David Millington - tandem tömegspektrometria: szerves savak azonosítása - újabb betegségek szűrése
Szűrések
The CCI Conference on Preventive Aspects of Chronic Disease, held in 1951, defined screening as "the presumptive identification of unrecognized disease or defect by the application of tests, examinations, or other procedures which can be applied rapidly. Screening tests sort out apparently well persons who probably have a disease from those who probably do not. A screening test is not intended to be diagnostic. Persons with positive or suspicious findings must be referred to their physicians for diagnosis and necessary treatment.”
"
Wilson és Junger kritériumai (1968)
1. A szűrni kívánt betegség fontos egészségügyi probléma.
2. A felismert betegség kezelésére létezik elfogadott eljárás.
3. A diagnosztikus és kezelési eljárások elérhetőek.
4. A betegségnek van felismerhető lappangó vagy korai tünetes szakasza.
5. Létezik megfelelő teszt és vizsgálat.
6. A teszt elfogadható a beteg és nem beteg páciensek és a nagyközönség számára is.
7. A betegség természetes lefolyása ismert.
8. Van protokoll arra, hogy melyik pácienst kell kezelni.
9. A pozitív esetek ellátásának költsége arányos legyen az egészségügyi költségekkel általában.
10. A szűrés folyamatos legyen.

1. A szűrési programnak elismert igényt kell szolgálnia.
2. A szűrési célokat a kezdetekkor kell meghatározni.
3. A szűrésnek legyen jól meghatározott célcsoportja.
4. A szűrési program hatékonysága legyen alátámasztva tudományos bizonyítékokkal.
5. A szűrőprogram integrálja a releváns oktatási, klinikai és program menedzsment feladatokat is.
6. Legyen minőségbiztosítás, mely a potenciális rizikót minimalizálja.
7. A programnak biztosítani kell az informált beleegyezést, jogok védelmét.
8. A egyenlő és teljes hozzáférést kell biztosítani a szűrőprogramhoz.
9. A program értékelésének mikéntjét a kezdetekkor kell meghatározni.
10. Az előnyöknek meg kell haladnia a veszélyeket.
A szűrési kritériumok változása az elmúlt 40 évben
kiterjesztett anyagcsere szűrővizsgálat
Veleszületett fertőzések
TORCH
HIV
Egyéb hemoglobinopathiák
Glükóz-6-foszfát dehidrogenéz defektus (G6PD)
Metilmalonacidémia (Cbl C,D)
Malonacidémia
2-metil-3-hidroxibutirát aciduria
Izobutiril-CoA dehidrogenáz deficiencia
2-metilbutiril-CoA dehidrogenáz deficiencia
3-metilglutakonil-CoA hidratáz deficiencia
Glutáracidémia II
HHH szindróma (hyperNH3, hyperOrn, homocitrullinémia)
Béta-metilkrotonil karboxiláz deficiencia
Adenozilkobalamin szintézis defektus
Közép/rövidszénláncú L-3-hidroxiacil-CoA dehirogenáz deficiencia
Középszénláncú ketoacil-CoA tioláz deficiencia
Dienoil-CoA reduktáz deficiencia
Glutáracidémia II (GA II)
Karnitin-palmitoil transzferáz deficiencia 1 (CPT 1)
Karnitin-palmitoil transzferáz deficiencia 2 (CPT 2)
Rövidszénláncú acil-CoA dehirogenáz deficiencia (SCAD)
Karnitin-acilkarnitin transzlokáz deficiencia (CACT)
Rövidszénláncú hidroxiacil-CoA dehirogenáz deficiencia (SCHAD)
Hosszú szénláncú hidroxiacil-CoA dehirogenáz deficiencia (LCAD)
Többszörös acil-CoA dehidrogenáz deficiencia (MADD)
Galaktokináz defektus (csak cataracta)
Galaktóz-epimeráz defektus
Tirozinémia I (TYR I) < 1 in 100,000
Argininoszukcinát acidúria (ASA) < 1 in 100,000
Citrullinémia I (CIT) < 1 in 100,000 és II
Fenilketonúria (PKU) > 1 in 25,000



Jávorfaszörp betegség (MSUD) < 1 in 100,000
Homocisztinúria (HCY) < 1 in 100,000
Argininémia
Glutáracidémia I (GA I) > 1 in 75,000
Hidroximetilglutaril-liáz deficiencia (HMG) < 1 in 100,000
Izovaleril-acidémia (IVA) < 1 in 100,000
3-metilkrotonil-CoA karboxiláz deficiencia (3MCC) > 1 in 75,000
Metilmalonil-CoA mutáz deficiencia (MUT) > 1 in 75,000
Metilmalonil acidúria, cblA és cblB típus (MMA, Cbl A,B) < 1 in 100,000
Béta-ketotioláz deficiencia (BKT) < 1 in 100,000
Propionil-acidémia (PROP) > 1 in 75,000
Multiple-CoA karboxiláz deficiencia (MCD) < 1 in 100,000
Hosszú szénláncú hidroxiacil-CoA dehidrogenáz deficiencia (LCHAD) > 1 in 75,000
Középhosszú szénláncú-CoA dehidrogenáz deficiencia (MCAD) > 1 in 25,000
Nagyonhosszú szénláncú-CoA dehidrogenáz deficiencia (VLCAD) > 1 in 75,000
Trifunkcionális protein deficiencia (TFP) < 1 in 100,000
Karnitin felvétel defektus (CUD) < 1 in 100,000
Cisztás fibrózis (CF) > 1 in 5,000
Congenitalis hypothyreoidismus (CH) > 1 in 5,000
Biotinidáz defektus (BIOT) > 1 in 75,000
Congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH) > 1 in 25,000
Klasszikus galaktozémia (GALT) > 1 in 50,000
Vvt betegségek
Sarlósejtes vérszegénység (Hb SS) > 1 in 5,000
Sarlósejtes betegség (Hb S/C) > 1 in 25,000
Hb S/béta-talasszémia (Hb S/Th) > 1 in 50,000
Aminosavanyagcsere betegségei
Organikus acidúriák
Zsírsav-oxidációs defektusok
Egyéb multiszisztémás betegségek
A SZÜLÉSZETI OSZTÁLYOKON a 48. és 72. ÉLETÓRA között minden újszülöttől vérmintát kell venni anyagcsere szűrővizsgálat céljából. Ha az újszülött hazabocsátása 48 órás életkor előtt történik, a mintavételt életkortól függetlenül el kell végezni.
A vérvétel megtörténtét és időpontját, valamint a vérvétel
időpontjában a gyermek életkorát (<48 h vagy >48 h) az újszülött zárójelentésén és egészségügyi könyvében fel kell tüntetni.
Szűrés szabályai
Ha a vérvétel időpontjáig az újszülött NEM SZOPOTT MEGFELELŐEN (nem fogyasztott min. 60 ml anyatejet (galaktozémia miatt), VAGY ha a KORAI HAZABOCSÁTÁS miatt a vérvétel 48 órás életkor előtt történt, a vizsgálatot 5-7 napos életkor között meg kell ismételni.
Nem elegendő tej fogyasztása, vagy korai hazabocsátás esetén
Az ismételt vérvétel szükségességét az újszülött zárójelentésén jelezni kell. A szülőt (törvényes képviselőt) az ismételt vérvétellel kapcsolatos tudnivalókról tájékoztatni kell és el kell látni szűrőkártyával. Az újszülött kórlapjához csatolni kell az újszülött szülőjének az írásbeli nyilatkozatát, melyben igazolja, hogy a felvilágosítása megtörtént, a szűrőkártyát átvette, és vállalja a felelősséget gyermekének az ismételt anyagcsere szűrővizsgálatban való részvételéért.
A mintavétel és küldés a gyermek ellátásáért felelős (a területileg illetékes vagy választott) háziorvos / házi gyermekorvos kötelessége, aki a vérvétel elvégzését, a minta elküldését és ezek időpontját saját dokumentációjában és a gyermek egészségügyi könyvében aláírásával és orvosi pecsétjével köteles igazolni.
Ha a gyermeket fekvőbeteg intézetből otthonába bocsátják, és koraszülöttség, vagy transzfúzió/vércsere, parenterális táplálás miatt szükséges, az ISMÉTELT VÉRVÉTEL A HAZABOCSÁTÁS UTÁNI IDŐBEN ESEDÉKES
1
Otthon ismételt vérvétel
Az OTTHON SZÜLETETT, intézeti ellátásban utólag sem részesülő újszülött esetében a szűrésről való gondoskodás a szülésnél jelen lévő, az újszülöttet először ellátó orvos kötelessége.
a vizsgálatot 2 hetes, valamint a gesztációs időre korrigált szűrési időpontban meg kell ismételni. Ha a koraszülött transzfúzióra, vércserére vagy parenterális táplálásra szorul, az arra megadott
szabályok szerint kell eljárni.
Ha az újszülött a 32. GESZTÁCIÓS HÉT ELŐTT SZÜLETETT,
alkalmazására kerül sor, a vérmintát még a kezelés megkezdése előtt le kell venni.
Parenterális táplálás esetén ismételt vérvétel szükséges 2 hetes életkorban.
Transzfúzió/vércsere estében 2 hetes és 60 napos életkorban.
Ha az újszülöttnél 48 órás életkora előtt TRANSZFÚZIÓ, VÉRCSERE
VAGY PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS
Sok az ismételt vizsgálat (normál értékek optimalizálása) - nemzetközi statisztikai adatbázisokat használunk
Nagy szülői aggodalmat vált ki.
Sok félreéretésre ad okot.
Hordozók kérdése?
Földrajzi távolság... Szeged - Kisvárda

Problémák
Primer behívási értékek
Szekunder behívási értékek

További diagnosztikai lépések
vizelet szerves sav analízis (GC-MS)
enzimaktivitás mérés (nem rutinszerű, drága)
genetikai vizsgálatok, problémák
genotípus – fenotípus összefüggése kórképenként különböző.
Viszonylag drága és időigényes.
Nincs biztos prognosztikus értéke.


Kezelés alatt nagy adminisztratív teher.
Egyedi gyógyszer igénylés, emelt családi pótlék, szakorvosi javaslat
Külföldi vizsgálatok engedélyeztetése, kérése
Szűrés után...
Nagyobb problémák
Normál vs kóros érték
egyértelműen kórosan magas
fenilalalin (PKU, HPA, atípusos PKU)
valin, metionin - tápszert kap? (MSUD)

zsírsavoxidációs zavarok! sokszor 72 órán túl vett mintában normál a releváns érték!
(VLCAD) 1: in 75 000 vs 6 év alatt 2 beteg!?
Molecular Genetics and Metabolism 88 (2006) 166–170
Protokollok
"Sikerek"
SCADD
3-MCC
PKU
Tavaly 8 eset Szegeden
Zsírsav-oxidáció utolsó ciklusainak zavara
MS/MS + vizelet szerves sav analízis
Gyakori mutáció a roma populációban, Észak-Magyarországon
...
Betegség-e egyáltalán?
Leucin lebontás zavara
Gyakori C5-OH emelkedés
+ Vizeletben 3-OH izovaleriánsav
Benignus anyagcserezavar
Az anya betegségére is fény derülhet!
Probléma, ha a karnitin szint alacsony, akkor pótolni kell
Németországban kivették a szűrési programból
Phe
Tyr
PAH
BH4
BH2
GTP
BH4-dependens HPA
(atípusos/"malignus" PKU)
Phe csak enyhén emelkedett
Korai KIR zavarok
Fe
O2
Phenylketonok
FeCl3
DOPA > DA > NA > A
>>> melanin
Norm
<120 μmol/l
Hyperphenylalaninaemiák (HPA)
Patomechanizmus, típusok
MS/MS (aminosav & acilkarnitinek)
Primer paraméter: vér Phe >102 μmol/l (norm < 120)
Szekunder paraméter: Phe/Tyr > 1.5
Tranziens hyperphenylalaninaemiák
Koraszülöttség (Orn, C3 )
Parenteralis táplálás (Val, Leu, Thr)
Májbetegség (sepsis, galactosaemia,…)
Gyógyszerek
0. nap, szűrés
Pozitív teszt, újszülött egészséges
Vér Phe
102-360 μmol/l
Vér Phe
>360 μmol/l
Behívás vizsgálatra
mihamarabb
ismétlés
Phe kóros
Phe norm
További szűrési lépések
Behívás – ne diétázzon a baba!
Anamnézis, fizikális vizsgálat
Szinte tünetmentesek
Enyhén emelkedett Phe + táplálási nehézség, hypotonia, myoclonus, görcs, nyálazás - atípusos PKU?
Laboratóriumi vizsgálatok
Vér Phe, Phe/Tyr (MS/MS)
vizelet FeCl3, GC-MS
DHPR enzimaktivitás
BH4 teszt
DNS kivonás genetikai vizsgálatokra
EEG
Diagnosztikai lépések PKU gyanús baba esetében
Cél: definitív dg (HPA típus), kezelés elkezdése
Klasszikus és enhye PKU kezelése
A diagnózis után rögtön el kell kezdeni a kezelést
Gold standard: Phe-mentes tápszerek (dúsítva vitaminokkal, nyomelemekkel, omega-3-zsírsavval, kalóriával)
Fehérjeszegény diéta
Csecsemőkorban a szoptatás szükséges, fehérjebevitel ⅓ része legyen anyatej
Túlzott diéta: Phe-deficiencia: letargia, táplálási nehézség, hasmenés, anaemia, anorexia
PKU-ban a cél Phe-szint: 120-360 μmol/l
Enhye HPA (120-360 μmol/l): kezelés nem kell, csak terhesség esetén
BH4-deficiens HPA kezelése
Malignus (atípusos) PKU
Diéta semmit nem ér!
BH4 5-10 mg/kg/nap
Neurotranszmitter prekurzorok:
L-DOPA (Madopar 1-3, 4-7, 8-12 mg/kg/nap)
5-hidroxi-triptofán (Tript-OH 6-9 mg/kg/nap)
MAO-B blokkoló selegiline (0.25 mg/kg/nap)
+ alacsony Phe diéta, ha szükséges
Követés
Vérminta rendszeres kontrollja a diéta követésére
Klinikai kontrollok:
0-3 év közt: 3 havonta
3-6 év: félévente
6 év fölött: évente

A nem megfelelő kezelés akut anyagcsere-összeomlással nem jár...
"csak" elbutulással
Érintett anyagcsere lépés előtti anyag felhalmozódik, utána következők csökkennek:
aminosav-szegény/zsírszegény/galaktózmentes tápszerek

Toxikus metabolitok eltávoltása:
karnitin
benzoát
arginin

Akut esetben:
fehérje és zsírbevitel leállítása
megfelelő hidrálás
glükóz adása 10 mg/kg/min
lázcsillapítás
acidózis korrekció
hyperammoniemia kezelés
konzultáció
Kezelés alapelvei
tárolási betegségek
glycogenosisok
mitokondriális betegségek
szterolszintézis
zavarai
glikozilációs
defektusok
9 organikus aciduria
7 aminosav-anyagcsere betegség
7 zsírsav-oxidáció zavar
3 egyéb betegség
Csípőszűrés
Újszülöttkorban a gyermekgyógyász végzi, optimális esetben ortopédus.
Barlow
és
Ortolani
tünet.
Csípőízületi dysplasia
esetén a gyermek 4-6 hetes kora között javasolt a megerősítő ortopédiai vizsgálat.
Hallásszűrés
Gyanújelek, rizikófaktorok:
NIC/PIC 48 órás anamnesis
Családi halmozódás (genetikai eredetű, a legsúlyosabb)
Craniofaciális anomália

A hallásérülés korai felismerése lehetőleg már újszülöttkorban, de legkésőbb 6 hónapos korig

Célzott vizsgálatok (szülők, védőnők, gyermekorvosok gyanúja alapján)
Szűrés (rizikócsoportok szűrése,
teljeskörű újszülöttkori objektív szűrőprogram
)

Módszer: lármadob,
TEOAE
, BERA
A külső szőrsejtek (OHC) modulációja teszi lehetővé a hangmagasság finom érzékelését
A belsőfülben lévő külső szőrsejtek mechanikus mozgása során keletkező energia, amely a hallójáratban kimutatható, az otoakusztikus emisszió
Ép OHC esetén észlelhető – ez általában ép hallást jelent ( kiv: auditoros neuropathia)
A jelenlegi legkorszerűbb felfogás szerint ortopéd szakorvosi vizsgálattal egy időben csípőízületi ultrahang vizsgálat is kívánatos.
Jelenleg ez csak a rizikófaktorok esetében (farfekvés, ikerterhesség, családban egyéb személyt már kezeltek csípőficam vagy éretlenség miatt).
Ausztriában és számos nyugati országban ma már kötelezően minden gyermeknél elvégzik az ultrahangos szűrést is.
Egyre több tapasztalat támasztja alá, hogy bizonyos esetekben klinikailag, azaz fizikális vizsgálattal teljesen normálisnak tűnő, rizikófaktoroktól mentes csecsemőknél is lehet kóros eltérés, amit csak az ultrahang tud idejében kimutatni.
Belgium
Flamand országrész
– Phenylketonuria/hyperphe
– Congenital hypothyroidism
– CAH
– Biotinidáz hiány
– MCAD
– MADD
– IVA
– GA
– PA/MMA
– MSUD
Vallon országrész
– Phe-­Tyr-­Met-­Cit-­Orn
– Congenital hypothyroidism
– CAH
– Biotinidáz hiány
– MCAD/LCHAD/VLCAD
– MADD
– IVA
– GA
– PA/MMA
– MSUD
– Galactosemia
– Cysticus fibrosis
Second tier-teszt: MMA-­PA-­SuAC
Családorvos kérte a 7 hónapos csecsemő szakvizsgálatát cystás fibrosis iránydiagnózissal.

38. gestatiós hétre, 3150 grammal, sectio caesareaval, Apgar 9-9 státuszban született. Megszületése óta változó mértékben stridorosnak észlelték, laryngoscopiás vizsgálatok ennek hátterében kóros eltérést nem találtak.
Súlyfejlődése nem megfelelő, széklete néha kemény, máskor hígabb, időnként nyálkás és bűzös, és sosem volt normális.
TOAE egyik oldalon sem felelt meg, és úgy is tűnik, hogy nem hall, emiatt BERA vizsgálatra előjegyezték.
1 hónappal korábban kétoldali lágyéksérvműtéte volt.
Fölvételét megelőző napokban keservesen sír, az alsó testfél ödémáját észlelik a szülők.

Klinikánkra fölvételekor testszerte ujjbenyomatot tartó mérsékelt oedema. Síráskor enyhe inspiratorikus stridor hallható. Belszervlleg egyebekeben negatív.
Neurológia: hangra nem reagál a korának megfelelően, követő, fókuszáló, fixáló szemmozgás, mosoly hiányzik.
Mozgásfejlődése elmaradt, nem fordul, hason fekve fejét nem emeli, hypoton.
mRTG: jobb melkasfélben kevés hydrothorax; cardiomegalia
Cardi UH: balkamra hypertrophia, septum 18 mm!, pulmonalis hypertensió.
Hyponatremia (Na 126, Cl 88) már korábban felmerült a cysticus fibrosis gyanúja, a genetikai vizsgálattal a 18 leggyakoribb CF mutációt vizsgáltuk, ezek negatív eredményt adtak.
Szérum összfehérje 32, albumin 16, vizelet rutin: proteinuria. Albuminpótlásra a proteinuria fokozódott.
Enyhe hypothyreosis. 17-OH progeszteron normális, aldoszteron szint magas.
Laktát 8-10 mmol/l, a piruvát szint is magas. CK, LDH, GOT, GPT normális.

Electroencephalogram nem specifikus encephalopathiás jegyeket írt le.
A VEP vizsgálata retinitis pigmentosát igazolt.
Otoneurológiai vizsgálat: külső szőrsejt aktivitás hiánya.

2 héten belül állapotrosszabbodás, ITO, exitus

Genetikai vizsgálat: CoQ10 defektus
Esetismertetés
Ismétlések
Határérték kóros lelet esetén írásban kérünk
Egyértelműen kóros lelet esetén telefonálunk (védőnő, háziorvos, szülő)
Szűrőpapírt küldünk
Vizeletmintát is kérhetünk
nem csak PKU
MMA
C3 paraméter éppen a határérték fölött
Ismétlésben normális, de kértem vizeletet is
Ebben az MMA extrém magas
Enyhe neurológiai tünetek
Anya B12 vitamin szintje extrém alacsony (bár kvázi tünetmentes), de a gyermek tápszert kapott
1
2
C3 paraméter teljesen normális
Fél évesen csillapíthatatlan görcsök
Vizeletben az MMA extrém magas
Anya B12 vitamin szintje extrém alacsony (bár kvázi tünetmentes), a gyermek szopik, az ő B12 szintje is nagyon alacsony
Az öröklődő anyagcsere-betegségek mind ritkák, 1:2000-nél ritkábbak.
Az öröklődő anyagcsere-betegségek száma 600–1000 közötti.
Az öröklődő anyagcsere-betegségek megtanulhatatlanok.
Öröklődő anyagcserebetegségek
Az öröklődő anyagcsere-betegségek ritkák és ezért a gyakorló orvos ritkán találkozik velük.
Az öröklődő anyagcsere-betegségek első tünete újszülött/csecsemőkorban jelentkezik, ezért elegendő a gyermekorvosnak ismerni ezeket a kórképeket.
• Az öröklődő anyagcsere-betegségekkel nem érdemes foglalkozni,
mert megtanulhatatlanok, nincs megfelelő kezelés
Tévhitek

Klinikai jellemzők
Érett, egészségesnek látszó újszülöttek.
Az első órák, esetleg napok tünetmentesek.
Hirtelen, mérgezésre utaló súlyos tünetek: hányás, táplálási nehezítettség, viselkedés megváltozása, stupor, kóma.
Gyakori laboratóriumi eltérés: acidosis, alkalosis, fokozott anion gap, ketosis, hyperammonaemia, hypoglikemia.
Diagnózis: plazma és vizelet aminosav, vizelet szervessav vizsgálat.
Kezelés: megfelelő energiabevitel, elimináló diéta, toxikus anyagok kivonása (hemodialízis, forszírozott diurézis)
Prognózis: minél agresszívabb kezelés, annál jobb a prognózis.
Akut, intoxikáció típusú betegségek
Energiafelhasználás zavarai
A betegség i.u. kezdődhet, dysmaturus, koraszülött újszülöttek.
Születéskor már vannak tünetek.
Súlyos tünetek: izom hypotonia, keringés összeomlás, bölcsőhalál. Máj, myocardium, agy, harántcsíkoltizom betegre jellemző tünetek.
Gyakori laboratóriumi eltérés: hypoglikemia, hyperlaktatemia, laktát acidosis, hyperammonaemia.
Diagnózis: koponya MRI, izom-, májbiopszia, szérum /liquor laktát/pyruvat.
Kezelés: szubsztrát pótlás, nincs hatékony kezelés.
Prognózis: betegség függő.
Klinikai tünetek:
Betegség intrauterin kezdődik.
Dysmorfia látszik újszülöttkorban: arc, csontosodás, központi idegrendszer.
Nem okoz újszülöttkorban krízis helyzetet.
Progresszív, környezeti hatásoktól független tünetek.
Komplex molekulák szintézisének és
metabolizmusának zavarai
3
Mikor okoz tünetet az anyagcserebetegség?
Dekompenzált helyzetben:
Éhezés
Fokozott táplálék felvétel
Stress helyzet
Újszülöttkorban
Szoptatás elhagyása után
Interkurrens betegség kapcsán
Első életév végén
Pubertásban
Szülés után...

jó nem jó
VLCAD
VLCAD eset
3 forma: súlyos neonatális, infantilis, felnőttkori
Újszülöttkori szűrés +
Ismétlésben már jóval alacsonyabb értékek
Vizelet szerves sav normális
Enimaktivitás mérés Hollandiában (3 hét)
Közben Monogen tápszer 50%-ban elkezdve
Enzimaktivitás: ~20%, "köztes állapot"
Kimenetel bizonytalan, valószínűleg jó
Fejlődés követése, anygcserebetegség triggereinek kerülése, kivédése
Zsírszegény diéta, MCT
Tirozinémia 1
Súlyos májbetegséghez, májdaganathoz vezet, + krízisek





Újszülöttkori tirozin éppen a határérték felett
Szukcinilaceton (nagyon toxikus) magas, behívás azonnal
Májbetegség tünetei (AFP, alvadási panel, enyhe sárgaság, "nem néz ki túl jól"
Tirozin- és Phe szegény tápszer, fehérjeszegény diéta
Orfadin (Tyr 1 -> Tyr 2) (2 millió Ft/hó)
Fenilalanin túl alacsony, pótlás
Hetente vérminta, havonta kontroll
Phe / Tyr-szegény étrend a májfunkciót javítja, de nem előzi meg a májbetegség progresszióját és a gyermekkori májsejt rák kialakulását
(ok: toxikus anyagok, fumarilacetoacetát)

Májtranszplantáció
1992-tól: NTBC
2-(2-nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)-1,3-cyclohexanedione, a 4-hidroxifenilpiruvát-dioxigenáz inhibitora
Drámaian javítja a máj- és vesefunkciót, csökkenti a neurológiai krízisek előfordulását
2 éves kor előtt kezdve a májrák kialakulásának valószínűségét is minimalizálja
Transzplantáció csak a NTBC-nonreszponzívokban és a májrákosokban indikált
Tyrosinemia I
Akut májelégtelenség csecsemőkorban vagy
Későn induló esetben chronicus májbetegség + Fanconi sy
Tirozin



4-OH-fenillaktát 4-OH-fenilpiruvát 4-OH-fenilacetát



Homogentizinsav



Maleilacetoacetát
Szukcinilacetoacetát


Fumarilacetoacetát
Szukcinilaceton + CO2


Fumarát + Acetoacetát
Tyr II (TAT) máj



Tyr III (HPD) máj, vese



alkaptonuria (HGD)







Tyr I (FAH)
Köszönöm a figyelmet!
Enyhe DHPR defektus esete
Újszülöttkori szűréssel és azóta kissé magas Phe szint
DHPR aktivitás 50% (éppen elég), genetikai vizsgálat igazolta
Neurológiailag tünetmentes
Kiderült, hogy 1 éves korában volt pylorusstenosisa (!)
A pylorus normál funkciójához kell a NOS aktivitás
Ehhez kell a DHPR által termelt BH4

Mégsem éppen elég a BH4?

Inkább kezeljük...
Under construction
CF szűrés genetikai diagnózissal
Congenitalis adrenalis hyperplasia
Lysosomalis tárolási betegségek
Benignus hiperfenilalaninémia
Biopterin kofaktor bioszintézis defektus (atípusos PKU)
Biopterin kofaktor regeneráció defektus
Tirozinémia II
Tirozinémia III
Full transcript