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INFECÇÕES PERINATAIS

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by

Livia Prazim

on 16 November 2016

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Transcript of INFECÇÕES PERINATAIS

SÍFILIS
Estágio Secundário
6 semanas a 6 meses após desaparecimento do cancro
Erupção maculopapular
Dor de garganta
Febre
Cefaleia
Adenomegalias
Artralgias e mialgias
Alopécia
Condiloma plano
SÍFILIS CONGÊNITA

Tardia
Tíbia em lâmina de Sabre
Fronte olímpica
Dentes de Hutchinson
Nariz em sela
Surdez neurológica
Dificuldade de aprendizado
Hidrocefalia
Ceratite intersticial, coriorretinite
Maria tem 26 anos e está grávida do seu segundo filho. Está fazendo pré-natal na UBS do seu bairro. As sorologias do primeiro trimestre da sua gravidez, mostravam VDRL não reagente, IgG positiva para rubéola, IgG negativa para citomegalovírus e toxoplasmose, HBSAg negativo e todas as IgM estavam negativas. Hoje, encontra-se no quinto mês de gestação e sua obstetra solicitou todos esses exames novamente.
Pergunta-se:
É realmente necessária a repetição desses exames?
A que patologias o feto de Maria pode ser exposto?
É preciso algum tratamento para Maria, baseado nestas sorologias?

INFECÇÕES CONGÊNITAS
E PERINATAIS
Lívia Prazim
FAMENE
Doenças ou síndromes de diferentes etiologias (vírus, bactérias, protozoários, espiroquetas), adquiridas pela gestante e que podem acometer o feto e o recém-nascido intra-útero, durante o parto ou no período pós-parto
TORCHS
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HIV, Varicela-zoster, Malária, Hepatite B, Parvovirose B19, D. de Chagas, Coxsackie B, Mononucleose e Echovirose
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S
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Ocorrência: até 10% de todos os nascimentos
A maioria dos casos assintomáticos
Pode manifestar-se de formas graves com abortos, mortes fetais e neonatais
Vias de infecção:
Intra-útero
Durante o parto
Período neonatal
Problema de saúde pública
Doenças preveníveis
Cuidados básicos
Cuidados pré-natais

HIV / AIDS
MANEJO DA GESTANTE
AZT para gestantes a partir da 14ª semana de gestação
Cesariana – iniciar 3 horas antes do procedimento até a ligadura do cordão
Parto vaginal – do início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão
AZT endovenoso durante o parto
Não amamentar
TRANSMISSÃO VERTICAL
Atinge 200.000 crianças/ano no mundo
Taxa de transmissão variável (14 a 40%).Se não houver intervenção, durante a gestação, situa-se entre 25 e 30%.
70 a 90% dos casos durante o trabalho de parto ou no parto propriamente dito
10 a 30% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação
Aleitamento materno é risco adicional que se renova a cada exposição da criança ao leite materno
FATORES RELACIONADOS À TV
Maternos – carga viral, estágio da doença, estado imunológico
Placentários – corioamnionite, DST, tabagismo e uso de drogas ilícitas
Intraparto – quantidade de vírus em secreções genitais (exposição aumenta no TP)
Neonatais – imunidade celular fetal
Aleitamento materno – risco adicional que se renova a cada exposição da criança ao leite materno
MANEJO DA GESTANTE
Oferecer testagem rápida na admissão na maternidade quando o resultado não estiver disponível (após consentimento por escrito)
Via de parto escolhida pela carga viral ou por situações obstétricas
Gestantes sem TARV: cesariana eletiva
MANEJO DO RN
Clampear o cordão imediatamente após o nascimento e não realizar ordenha.
Limpar, com compressas macias, todo o sangue e secreções visíveis na superfície corporal do RN logo após o nascimento, e encaminhá-lo imediatamente para banho em água corrente, ainda na sala de parto.
Quando for necessária a realização de aspiração de vias aéreas do RN, deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.
Não separar mãe-filho.
MANEJO DO RN

Quimioprofilaxia da infecção pelo HIV em recém-nascidos expostos
MANEJO DO RN
Hemograma ao nascimento - possibilidade de anemia no RN em uso de AZT
Provas de função hepática + Sorologias p/ TORCHS
Não colher sangue do cordão umbilical p/ testes virológicos em virtude da possibilidade de haver contaminação pelo sangue materno
Vacinar o RN contra hepatite B e contra tuberculose (BCG ID)
MANEJO DO RN

Posologia do AZT profilático para recém-nascidos expostos que não
podem receber por via oral
Recém-nascido com 35 semanas de idade gestacional ou mais - 3mg/kg IV 12/12h

Recém-nascido entre 30 e 35 semanas de idade gestacional - 1,5mg/kg IV 12/12h nos primeiros 14 dias de vida e 2,3 mg/kg/dose de 12/12h a partir do 15º dia

Recém-nascido com menos de 30 semanas de idade gestacional - 1,5mg/kg IV 12/12h
SEGUIMENTO DO RN
Agendar consulta para a criança em serviço especializado duas semanas após o parto

Orientar a alimentação do RN (fórmulas são fornecidas pelo MS)

Reforçar junto à mãe a importância da adesão ao seguimento do RN, bem como a regularidade da administração do AZT xarope
SEGUIMENTO DO RN

Recomendações para profilaxia primária de
Pneumocystis jirovecii
para crianças
nascidas de mães infectadas pelo HIV
SEGUIMENTO DO RN
Carga Viral
É o exame solicitado antes de 18 meses de idade.
2 exames positivos, diferentes amostras - Fecham o diagnóstico.
2 exames abaixo do limite de detecção - Não fecham diagnóstico, mas a probabilidade de infecção é mínima.
SÍFILIS CONGÊNITA
HISTÓRICO
Século XXI - 50 mil parturientes com diagnóstico de sífilis
Aproximadamente 12 mil nascidos vivos com sífilis congênita
Taxa de transmissão vertical de 25%
Notificação - apenas cerca de 4 mil novos casos ao ano
FATORES PREDISPONENTES
Ausência de pré-natal
Sorologia negativa no início da gestação não repetida
Sorologia não realizada
Erro de laboratório
Atraso ou falha no tratamento
Tratamento não penicilínico
Tratamento incomplet
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DEFINIÇÃO

Caso de Sífilis Congênita - toda criança, aborto ou natimorto de mãe com VDRL reagente para sífilis com qualquer titulação, realizado no pré-natal ou no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha tido tratamento inadequado e/ou qualquer um dos sinais clínicos da sífilis
SÍFILIS

DST causada pelo espiroqueta
Treponema pallidum
Período de incubação de, em média, três semanas (9-90 dias)
Transmissão vertical da mãe para o feto, através da placenta
SÍFILIS

Estágio Primário – úlceras ou cancros
Sifílide maculopapular
Condiloma plano
SÍFILIS
Estágio Terciário: 2 a 40 anos depois do início da infecção
Tubérculos ou gomas
Acometimento do sistema nervoso e cardiovascular

Fase Latente: não se observa nenhum sinal ou sintoma clínico de sífilis, com reatividade nos testes imunológicos
que detectam anticorpos
SÍFILIS NA GESTAÇÃO

Taxa de Transmissão Vertical
100% nos estágios primário e secundário
10 a 30% na fase latente
Em qualquer fase da gestação
Não há transmissão por meio do leite materno
SÍFILIS NA GESTAÇÃO

Considerações sobre tratamento materno

Tratamento Adequado: é todo tratamento completo,adequado ao estágio da doença, feito com PENICILINA e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente.
SÍFILIS CONGÊNITA

Formas Clínicas
Precoce - em menores de 2 anos
Tardia - em maiores de 2 anos (malformações e cicatrizes da doença precoce)
SÍFILIS NA GESTAÇÃO

Considerações sobre tratamento materno

Tratamento Inadequado
Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a PENICILINA; ou
Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com PENICILINA; ou
SÍFILIS NA GESTAÇÃO

Considerações sobre tratamento materno

Tratamento Inadequado
Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou
Instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou
SÍFILIS NA GESTAÇÃO

Considerações sobre tratamento materno

Tratamento Inadequado
Ausência de documentação de tratamento anterior; ou
Ausência de queda dos títulos (sorologia não-treponêmica) após tratamento adequado; ou
SÍFILIS NA GESTAÇÃO

Considerações sobre tratamento materno

Tratamento Inadequado
Parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento
SÍFILIS CONGÊNITA

Precoce
Assintomático - mais de 50%
SÍFILIS CONGÊNITA

Precoce
Rinite mucopiossanuinolenta
Roséola
Pênfigo palmo-plantar
Periostite/Osteíte/Osteocondrite
PT e BP ao nascimento
Hepatoesplenomegalia
Icterícia / Hidropsia
Meningite
Pneumonia alba
SÍFILIS CONGÊNITA

Diagnóstico
Clínico
Exames laboratoriais
Testes sorológicos
Exames Diretos
Microscopia - pesquisa do T. pallidum
Pesquisa em campo escuro
Imunofluorescência direta
Exames Inespecíficos
Hemograma - anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia
Radiografia de ossos longos
Dosagem de bilirrubinas
Exames Específicos
Testes não-treponêmicos (VDRL)
Testes treponêmicos (TPHA, Elisa, FTA-Abs, T. Rápido)
Neurossífilis
VDRL - melhor e únco no nosso meio. Bom para rastreamento e acompanhamento. Não diagnostica definitivamente a sífilis.
FTA-Abs -Não serve para acompanhamento. Não deve ser realizado em RN
SÍFILIS CONGÊNITA

Tratamento
Manejo adequado do RN
Realizar VDRL em amostra de sangue periférico de todos os RN cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação ou no parto, ou em caso de suspeita clínica de sífilis congênita
Realizar RX de ossos longos, HMG e análise do LCR em todo RN que se enquadre na definição de caso
Tratamento imediato dos casos detectados de sífilis congênita e sífilis materna, incluindo a parceria sexual
Notificação
SÍFILIS CONGÊNITA

Tratamento

A - RN de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada
Realizar: VDRL, HMG, RX ossos longos, LCR
A1 - RN com VDRL + (qualquer titulação) e/ou alterações clínicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas sem alterações liquóricas
Penicilina Cristalina - 50.000UI/kg/dose, IV, 12/12h (nos primeiros 7 dias de vida) e 8/8h (após 7 dias de vida), durante dias
ou
Penicilina Procaína - 50.000UI/kg, dose única diária, IM, durante 10 dias
A2 - RN com alteração liquórica ou que não foi possível a coleta de LCR
Penicilina Cristalina - 50.000UI/kg/dose, IV, 12/12h (nos primeiros 7 dias de vida) e 8/8h (após 7 dias de vida), durante 10 dias
A3 - RN com VDRL negativo, alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou liquóricas
Penicilina G Benzatina 50.000UI/kg, IM, dose única
Acompanhamento obrigatório - seguimento com VRDL após conclusão do tratamento
Sendo impossível garantir o acompanhamento do RN, tratar com esquema A1
B1 - RN com alterações clínicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, sem alterações liquóricas
Tratar com esquema A1


B2 - RN com alterações liquóricas
Tratar com esquema A2


SÍFILIS CONGÊNITA

Tratamento

B - RN de mães com sífilis adequadamente tratada
Realizar VDRL do RN - reagente com titulação maior do que a materna e/ou na presença de alterações clínicas
Realizar HMG, RX ossos longos, LCR
RN assintomático, com titulaçãoigual ou inferior à materna ou VDRL negativo
Proceder apenas ao seguimento ambulatorial
Sendo impossível garantir o acompanhamento:
Penicilina G Benzatina 50.000UI/kg, IM, dose única
SÍFILIS CONGÊNITA

Seguimento

Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimensais do 6º ao 12º mês
Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos negativos
Realizar FTA-Abs após os 18 meses para a confirmação do caso
SÍFILIS CONGÊNITA

Seguimento

Diante da elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder o tratamento
Acompanhamento neurológico, oftalmológico e audiológico semestral por dois anos
HEPATITE B
HEPATITE C

HEPATITE B
O vírus pode ser transmitido pela mãe portadora crônica ou com doença aguda durante a gestação
Transmissão intrauterina ocorre em torno de 5% a 10% dos casos
O RN é assintomático ao nascimento, podendo apresentar no 3º ao 4º mês de vida, um discreto aumento de transaminases e hepatomegalia
HEPATITE B

Prevenção
Limpar com compressas macias todo o sangue e secreções visíveis no RN imediatamente após o nascimento
Proceder com banho em água corrente ainda na sala de parto;
Utilizar aspiração gástrica para a remoção de secreção infectada;
Vacina - aplicar nas primeiras 12 horas de vida, na dose de 0,5 mL IM;
Imunoglobulina Humana anti-VHB - aplicar nas primeiras 12 horas de vida, na dose de 0,5 mL IM
HEPATITE B

Seguimento
Encaminhar o RN para acompanhamento e avaliação sorológica (1 a 3 meses após a última dose da vacina)
O aleitamento materno é seguro nas crianças que receberam vacina e imunoglobulina precocemente
HEPATITE C
Risco de transmissão - em torno de 5%
Não é contraindicado o aleitamento materno
Não há como prevenir a transmissão materno infantil do VHC
A criança infectada tem um curso da doença mais benigno do que o adulto
Tratamento - estudos escassos e insuficientes para garantir eficácia e segurança
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
RUBÉOLA
CONGÊNITA

VARICELA
"A notificação é obrigatória no caso de sífilis adquirida, sífilis em gestante, sífilis congênita, hepatites virais B e C, aids, infecção pelo HIV, infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco de transmissão vertical do HIV, conforme a Portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014."
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais. MS, 2015
Exames de carga viral durante a gestação:
Na primeira consulta do pré-natal, para estabelecer a magnitude da viremia;
Entre quatro e oito semanas após a introdução do esquema antirretroviral, para avaliar a resposta ao tratamento;
A partir da 34ª semana, para indicação da via de parto.
Quando o esquema antirretroviral for modificado por qualquer motivo, o seguimento com carga viral deve ser realizado entre quatro e oito semanas após a mudança de esquema e a partir da 34ª semana, para definir a via de parto.
Até o momento, não há evidências científicas da eficácia do uso da ceftriaxona no tratamento de sífilis congênita e, portanto, reforça-se que essa medicação está sendo indicada como alternativa somente em função da indisponibilidade de penicilina G cristalina e procaína.
Na total falta de penicilina G cristalina e penicilina G procaína, ou em recém-nascido sem massa muscular para receber medicação por via intramuscular, a ceftriaxona é indicada, conforme descrito nos casos abaixo:
Período neonatal
1. Neurossífilis confirmada ou provável: ceftriaxona - 100 mg/kg (dose de ataque) no primeiro dia, seguida de 80mg/kg, intravenosa, 1x/dia, durante 10 a 14 dias
2. Sem neurossífilis (afastado comprometimento do SNC): ceftriaxona - 75 mg/kg, intravenosa, 1x/dia, durante 10 a 14 dias
Período pós-neonatal (independentemente de comprometimento do SNC): ceftriaxona - 100mg/kg, intravenosa, 1x/dia, durante 10 a 14 dias
Assim, RN ou criança com sífilis congênita tratada com esse medicamento devem ter seguimento clínico e laboratorial mais rigoroso até que se obtenha o sucesso terapêutico. Ressalta-se que a ceftriaxona está contraindicada em recém-nascidos com hiperbilirrubinemia. Deve-se monitorar também leucócitos (eosinófilos/
leucopenia) e plaquetas (trombocitose), ureia, creatinina, sódio, potássio, transaminases (TGO e TGP), bilirrubinas totais e frações.

Fonte: DDAHV/SVS/MS
Sugestão de leitura:
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais. MS, 2015

http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58572/pcdt_transmissao_vertical_miolo_10_08_pdf_5557e.pdf
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