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Disfonias Organofuncionais

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by

Francielli Volpatto

on 21 June 2016

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Transcript of Disfonias Organofuncionais

Nódulo
Pólipo
Úlceras de Contato
POA, junho de 2016
Profa. Dra. Mauriceia Cassol
Fonoterapia da Voz
O que são Disfonias Organofuncionais?
Granulomas
São alterações vocais com
lesões benignas
, decorrentes de um comportamento vocal alterado e inadequado.

Representam uma
etapa posterior
na evolução de uma
disfonia funcional.


Disfonias Organofuncionais
Discentes: Fabiane Soska, Francielli Volpatto, Rafaela Lino e Yago Rodrigues
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
São consideradas lesões organofuncionais:
Nódulo
Pólipo
Edema de Reinke
Úlcera de contato
Granuloma
Leucoplasia
Úlceras de contato
,
granulomas
e
leucoplasias
podem não ser necessariamente organofuncionais, como, por exemplo, nos casos de RGE.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Segundo Harris (1998), lesões na laringe podem causar disfonia por uma série de fatores:
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Interferência da lesão
no contato das PVs durante a
fase fechada
do ciclo glótico;

Escape de ar
, em consequência da presença da lesão;

Alterações teciduais
nas camadas das PVs que
inibem
ou
suprimem
a
onda de mucosa
.
São lesões benignas de
massa
,
bilaterais
,
esbranquiçadas ou levemente avermelhadas
.

Desenvolvem-se na
região anterior
das PVs, na metade da área de maior vibração glótica.

Geralmente, decorrentes de
abuso vocal
.

Forma de
espinha
ou pequena elevação com
ápice definido
.

Comuns em
mulheres jovens adultas
(25-35a) e também em
crianças
de ambos os sexos.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Relembrando a Histologia
EPITÉLIO:
formado por
tecido escamoso estratificado
, que também reveste as demais estruturas da PV.

CAMADA SUPERFICIAL DA LÂMINA PRÓPRIA:
chamada
espaço de Reinke;
tem uma

rede fina de fibras colágenas
.

CAMADA INTERMEDIÁRIA DA LÂMINA PRÓPRIA:
solta e flexível; composta de
fibras elásticas
.

CAMADA PROFUNDA DA LÂMINA PRÓPRIA:
composta de
fibras de colágeno
.
Fibras Colágenas
As camadas +
profundas
são +
rígidas
.

A camada
superficial
é bastante
flexível
e vibra de forma + intensa nos sentidos horizontal, vertical e longitudinal.


O epitélio é
estratificado
apenas na região da
PV
; no
restante da laringe
o epitélio é
respiratório
(
epitélio pseudoestratificado ciliado
).

Desta forma, a prega vocal é
+ resistente
aos
impactos físicos
que sofre durante a
fonação
!
Aspectos histológicos do Nódulo
Fibras Colágenas
Localizam-se na
camada superficial da lâmina própria.

Consistem principalmente em
tecido hiperplásico edematoso

e/ou fibras colágenas
!
O processo de formação inicia-se com o desenvolvimento de
edema
e
vasodilalatação
;

Inicialmente, o trauma causa
edema localizado sobre a margem da PV
, podendo ser
unilateral
e confundido com
pólipo
;

Nódulos iniciais
são relativamente
macios
e
flexíveis
;

O trauma continuado faz com que o tecido edemaciado passe por
hialinização
e
fibrose
, tornando-se
+ rígido
;

Nestes casos, os nódulos são chamados de
crônicos
,
velhos
ou
esbranquiçados
, e apresentam-se
duros
,
espessos
e
fibróticos
.


A gênese dos nódulos pode ser definida como um
reparo do organismo a um processo inflamatório local
, com depósito de
fibroblastos
.
A presença de
fibronectinas
na PV determina a
intensidade
desta resposta ao processo inflamatório.
Por isso, indivíduos com
maiores concentrações de fibronectina
podem estar
+ propensos
ao desenvolvimento de nódulos.
Gray (1991); Gray, Hirano & Sato (1993) e Gray (1998) apud Behlau (2008)
Etiologia
O
abuso vocal
seria o principal motivo que poderia levar à formação de nódulos.
Principais desvios vocais:

Uso de voz em grande intensidade;

Uso de voz por longo tempo;

Uso de voz com frequência fundamental muito grave;

Uso de voz em condições acústicas adversas;

Uso de voz com movimentação física intensa;

Velocidade de fala aumentada;

Ataques vocais bruscos;

Ressonância de foco baixo.
"Os nódulos representam o resultado de uma longa e rica história de alterações no comportamento vocal e fonotrauma, com disfonia de início nebuloso, com episódios de melhora e piora de acordo com o uso vocal, observando-se estabilidade da qualidade vocal desviada nos casos mais avançados.
Tensão muscular
é frequentemente associada a essas lesões."

Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Estudo de Dejonckere (2009) apud Cielo et
al
. (2010):

Objetivo:
aprofundar os conhecimentos sobre a patogênese dos nódulos por meio de simulações da vibração das pregas realizadas com modelo computadorizado tridimensional.
Conclusão:
há 3 condições básicas para a formação dos nódulos:
fenda posterior
,
zona de colisão limitada
e
vibração suficiente
para conseguir esse impacto localizado.
Ácido Hialurônico x Nódulos Vocais
Proteína que, pelo seu
efeito osmótico
, atrai água para a lâmina própria;
Efeito de "
amortecedor
' das PVs;
Indivíduos com
maior taxa de ácido hialurônico
podem apresentar
menos disposição
ao aparecimento de nódulos.
Homens apresentam 3x + do que as mulheres!
Os principais fatores anatomofuncionais predisponentes são uma
laringe de proporção glótica baixa
e com
ângulo de abertura das PVs reduzido,
além de
micromembrana em comissura laríngea anterior
.


Outros fatores têm sido citados na origem dos nódulos vocais, como
refluxo gastroesofágico
,
distúrbios hormonais
e os
fatores psicoemocionais
.


Dessa forma, pode-se dizer que a origem dos nódulos é
multifatorial
.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Características Vocais
As propriedades mecânicas da cobertura das PVs determinam as características vibratórias das mesmas e a voz resultante. Tais propriedades ficam alteradas na presença de quaisquer lesões de massa.
Nódulos iniciais e edematosos:
geralmente vibram com o resto da mucosa; qualidade vocal
rouca
ou
soprosa
, chegando a ser
adaptada
em alguns casos.

Nódulos + antigos e rígidos:
pode ocorrer abafamento de todo o processo de oscilação da PV, com maior aperiodicidade de vibração, maior perturbação de frequência e maior
rouquidão
, podendo haver
aspereza
.
De modo geral, a
rouquidão
e a
soprosidade
são os
principais sinais perceptivo-auditivos
indicativos da presença de nódulos vocais.

O paciente também pode se queixar de
fadiga vocal
,
perda de potência da voz com o uso
,
dor na laringe ou pescoço
, podendo ainda relatar
dificuldades em produzir notas agudas
.
O grau de rouquidão ou soprosidade decorre do tamanho no nódulo e da rigidez de seus tecidos.

A
rouquidão
correlaciona-se ao grau de
irregularidade de vibração
das PVs.

A
soprosidade
correlaciona-se ao
fechamento glótico incompleto
.

A
frequência fundamental
geralmente está
reduzida
, devido à lentificação do processo vibratório pela presença de massa dos próprios nódulos.
A
coordenação pneumofônica
está geralmente alterada como consequência da presença de nódulos.

Os
ataques vocais
podem ser predominantemente bruscros, a fim de vender a fenda glótica e garantir a vibração.

Ataques soprosos
podem ocasionalmente ser percebidos.
Tempos máximos de fonação
reduzidos
.

Relação s/z
aumentada
.

Maiores índices de perturbação a curto prazo (
jitter
e
shimmer
).

Redução
na
extensão
fonatória e na
dinâmica
.

A análise espectográfica da fonação mostrará
evidências de ruído
.

Conduta
Fibras Colágenas
A primeira opção é a
reabilitação vocal
, com o objetivo da
reaborção
da lesão.

Se o paciente for
colaborativo
, o tempo previsto de terapia pode ser bastante reduzido, envolvendo de
8 a 12 sessões
. Alguns casos de
nódulos edematosos
podem evoluir em apenas
4 sessões
.

Nódulos com
fenda triangular médio-posterior
ou
fenda dupla
tem evolução em fonoterapia
+ favorável
do que nódulos sem fenda ou com fenda fusiforme.

A
cirurgia
só é realizada quando os nódulos são antigos, fibróticos ou quando o paciente necessita de uma mudança vocal muito rápida e não tem tempo suficiente para se dedicar à reabilitação.
Planejamento Terapêutico
para Nódulo Vocal
Fonoterapia da Voz
Características Vocais:
Rouquidão
Aspereza
Soprosidade
TMF diminuídos

Ataque vocal
Jitter
e
Shimmer
aumentados
Ressonância laringo-faríngea
Objetivos Gerais:
Proporcionar ao paciente a
melhor qualidade vocal possível
;

Orientar o paciente sobre a importância da
higiene vocal
;

Realizar o
treinamento vocal
;

Desenvolver a
psicodinâmica vocal
.
Objetivos Específicos:
Através das técnicas vocais de abordagem eclética, promover a
reabsorção dos nódulos
, a fim de que diminuir a
aspereza
, a
rouquidão
e a
soprosidade
;

Promover o
relaxamento muscular
, tanto corporal quanto laríngeo, para uma fala mais
solta
e
fluída
, reduzindo os
ataques vocais
e melhorando o
equilíbrio pneumofonoarticulatório
;

Aumentar os
TMF
;

Adequar a
ressonância
e
projeção vocal
;

Promover uma melhor
mobilidade e vibração de mucosa;

Propiciar uma melhor
coaptação glótica
.
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
1. Técnica do Mascaramento Auditivo:
supressão do monitoramento auditivo sobre a voz para estimular o monitoramento de outras vias; aumentar a propriocepção.

2. Técnica dos Sons Fricativos:
direcionar o fluxo aéreo, suavizar ataques vocais, aumentar os TMF, trabalhar apoio respiratório e melhorar coordenação pneumofonoarticulatória.

3. Técnica dos Sons Nasais:
suavizar a emissão, reduzir foco de ressonância laringofaríngea, aumentar os TMF, auxiliar no monitoramento voz e dissipar a energia pelo trato vocal melhorando a projeção.

4. Técnica de Rotação de Língua no Vestíbulo Bucal (com emissão vocal):
reduzir constrições no trato vocal, reposicionar a língua e a laringe e ampliar a faringe, aumentando a ressonância oral.
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Massagens e exercícios para relaxamento corporal e laríngeo
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
9. Técnica da Voz Salmodiada:
reduzir a tensão na emissão, melhorar projeção vocal, reduzir ataques vocais e aumentar a resistência vocal.

10. Técnica dos Tubos de Ressonância:
ativar os músculos TA e CT, reduzir a frequência fundamental, limpar e clarear a voz, melhorar a coaptação glótica, melhorar a propriocepção e melhorar a relação corpo­-voz.





Alongar corpo e membros;

Inspirar e expirar o ar;

Massagem cervical com estímulo térmico;

Treino da coordenação pneumofonoarticulatória: inspirar e ler um texto até onde conseguir.

Prognóstico
Muito bom, tanto na reabilitação vocal como na abordagem combinada (cirurgia + reabilitação);

Há possibilidade de recorrência de lesão, quando o comportamento vocal não foi modificado ou quando a fonoterapia foi insuficiente.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
São
lesões de massa
geralmente
unilaterais
, de configuração
exofítica
, a partir a borda livre;

Podem ser
sésseis
(base ampla de implantação) ou
pediculados
(base de implantação menor do que seu diâmetro), de tamanhos e colorações variados (translúcida a vermelho);

Ocorrem em diferentes regiões da PV, mais comum em sua
metade anterior
;

Mais frequentes em
adultos do sexo masculino
(35-45a) e são raros em crianças.

Aspectos histológicos do Pólipo
Representam
traumatismos + profundos na lâmina própria
que os nódulos, com formação histológica + complexa.

Geralmente, ocorrem na
camada superficial da lâmina própria
, com presença de
vasos dilatados
e
tecido fibrótico
.
Pólipo gelatinoso:
tecido conjuntivo frouxo, com poucos vasos sanguíneos e invadido por uma substância de aspecto gelatinoso.
É menos frequente!

Pólipo fibrótico:
tecido conjuntivo vascularizado; alguns autores consideram um estágio posterior ao pólipo gelatinoso.
É o + encontrado!

Pólipo hemorrágico:
grande proliferação de
vasos sanguíneos
.

A
rigidez
da cobertura das pregas vocais
aumenta
quando pólipo é
hemorrágico
ou
fibroso
.
No edematoso, a rigidez diminui.
Histologicamente, apresentam edema de estroma, com proliferação de
fibroblastos
,
dilatação capilar
e
estroma hialino
.

A zona da
membrana basal
encontra-se
espessada
(repetidos traumas resultantes dos usos vocais incorretos), com padrões relativamente anormais das fibras de colágeno tipo IV e fibronectina nas áreas subjacentes às lesões.

O volume de
edema
varia entre os pólipos, mas está
sempre presente
. A presença de
sangue recente na camada de Reinke
, depósitos de
ferro
e
fibrina
e
trombose
, confirmam o diagnóstico de pólipo.
Acredita-se que o
pólipo
se desenvolva a partir de uma
trauma importante
envolvendo um
vaso da lâmina própria
.
Ele
invade
as
camadas + superficiais
e
desloca o epitélio
para a
linha média
, formando a lesão exofítica, associada à edema.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Antigamente, apresentava-se uma etiologia comum para pólipos e nódulos. Eram consideradas lesões que diferiam somente quanto ao grau de evolução (pólipos = nódulos não tratados).
Hoje, sabe-se que os
processos causais
e as
configurações histológicas
se
diferem
.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Fatores Etiológicos
Considerado de etiologia recente, aguda, embora em alguns casos a história clínica aponte para uma disfonia a longo prazo, disparada por um evento específico.

A gênese do pólipo é definida a partir de um pequeno traumatismo, que pode ser fonatório ou não, como na presença do refluxo gastroesofágico.

Também pode ser consequência de uma atividade física não habitual, violenta e intensa, acompanhada de elevada pressão subglótica seguida de sua abrupta redução.
Membrana basal:


Fina camada de matriz extracelular especializada, sintetizada em conjunto pelas células epiteliais e os fibroblastos presentes na lâmina própria.
É considerada como que fazendo parte do epitélio, tendo a função de unir esta estrutura à lâmina própria e, representando a transição para a camada superficial da lâmina própria.
Juntamente com o arcabouço fibroso da lâmina própria, forma a sustentação da mucosa da prega vocal.
É uma estrutura importante para vibração da mucosa, pois, assim como a lâmina própria, promove elasticidade e, ao mesmo tempo, resistência às pregas vocais.

Um evento
único
, de
intenso fonotrauma
, como um grito ou um urro, pode ser fator causal;

Processos irritativos, como
aspiração de substâncias químicas
agressivas ou ainda
atividades respiratórias intensas
, como o esforço utilizado para tocar instrumentos de sopro, podem estar envolvidos na gênese da lesão;

Fumo
e
álcool
são fatores agravantes importantes;

Acredita-se que a
configuração laríngea do sexo masculino
(compressão medial elevada e sem fenda fonatória) favoreçam o disparo do pólipo após um evento traumático.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Características Vocais
Ao contrário do nódulo, que pode apresentar uma voz sem componentes disfônicos, os pólipos possuem
rouquidão característica
e
soprosidade variável
;

Frequência fundamental instável;

Esforço e fadiga vocal;

Incoordenação pneumofônica;

Dificuldades na variação de intensidade e na região das frequências mais elevadas;

Jitter
e
Shimmer
aumentados.

Conduta
O tratamento é quase sempre
cirúrgico
, com muito critério, preservando ao máximo os tecidos saudáveis. A lesão está em íntima relação com as porções + superficiais da lâmina própria e qualquer manipulação + agressiva pode gerar cicatrizes e zonas de retração que poderão comprometer a qualidade vocal;

A possibilidade de
regressão espontânea
ou com
fonoterapia
é muito
reduzida
; a presença de elementos vasculares indica uma alteração irritativa que atinge as camadas mais profundas da lâmina própria, com menores chances de reabsorção;

A
terapia vocal pré-cirúrgica
, de curta duração, com orientações sobre a
higiene vocal
é indicada, pode auxiliar na regressão da lesão, reduzindo-se a área de intervenção cirúrgica. Após 15 dias, caso não observada a normalização da voz, é indicada a
reabilitação vocal
, geralmente de curta duração.


Planejamento Terapêutico
para Pólipo Vocal
Fonoterapia da Voz
Características Vocais:
Dificuldades na variação de intensidade;
Dificuldade nas frequências agudas.
Rouquidão
Soprosidade
TMF diminuídos
Incoordenação pneumofônica
Esforço fonatório

Objetivos Gerais:
Propiciar a
redução do pólipo
o máximo possível;

Proporcionar ao paciente a
melhor qualidade vocal possível, após a cirurgia
;

Orientar o paciente sobre a importância da
higiene vocal
;

Realizar o
treinamento vocal
;

Desenvolver a
psicodinâmica vocal
.
Objetivos Específicos:
Promover o
relaxamento muscular
, tanto corporal quanto laríngeo, para uma fala mais
solta
e
fluída
, reduzindo o
esforço e fadiga vocal
, além de melhorar o
equilíbrio pneumofonoarticulatório
;

Aumentar os
TMF
;

Promover a
mobilidade de mucosa
devido à retração cicatricial pós-cirúrgica;

Propiciar uma melhor
coaptação glótica;

Propiciar a
estabilidade na emissão
, adequando a frequência fundamental e suas variações para o agudo, além das variações de intensidade.
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Massagens e exercícios para relaxamento corporal e laríngeo
Alongar corpo e membros;

Inspirar e expirar o ar;

Massagem cervical com estímulo térmico;

Treino da coordenação pneumofonoarticulatória: inspirar e ler um texto até onde conseguir.

Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
1. Técnica dos Sons Vibrantes:
mobilizar a mucosa, reduzir o esforço fonatório e equilibrar a coordenação pneumofonoarticulatória.

2. Técnica de Mudança de Posição de Cabeça com Sonorização (plano horizontal associada a sons nasais ou fritcativos):
reduzir a rouquidão e a soprosidade, melhorar a aproximação das PVs na linha mediana, reduzir a bitonalidade e estabilizar a qualidade vocal.

3. Técnica do Som Hiperagudo:
relaxar TA, contrair CT, aumentar a frequência fundamental.

4. Técnica do Som Basal:
contrair TA, relaxar CT, mobilizar e relaxar a mucosa, favorecer a coaptação glótica e diminuir a frequência fundamental.


Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
5. Técnica de Modulação de Frequência e Intensidade:
suavizar a emissão, conscientizar sobre as alterações na extensão e dinâmica vocal e aumentar a resistência vocal. O objetivo final será dissociar a frequência da intensidade.

6. Método de Firmeza Glótica:
favorecer os ajustes da musculatura laríngea, expandir o trato vocal, melhorar coaptação glótica, reduzir interferência supraglótica, estimular o aumento de ressonância, propiciar melhor coordenação pneumofônica e desenvolver o monitoramento propriceptivo da voz.


Edema de Reinke
Prognóstico
É bom e a voz habitual é rapidamente recuperada;

Recidivas de pólipos são raras e, quando ocorrem, alterações estruturais mínimas ocultas devem ser investigadas.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Também chamado de hipertrofia edematosa crônica, é uma lesão característica
edematosa
e
difusa
, devido ao
acúmulo de fluido
que ocupa toda a mucosa da PV.

Inicialmente é
translúcido
, passando a ser
+ consistente
e
avermelhado
com o passar do tempo.

Pode ser
uni
ou
bilateral
,
simétrica
ou
assimétrica
, sendo
séssil
e
muito móvel
durante a fonação.

Frequente em indivíduos adultos de
ambos os sexos
(
45- 65a)
.

Aspectos histológicos
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Lesão difusa por aumento de fluido na
primeira camada da lâmina própria
, chamado de espaço de Reinke.

Constituído por
tecido conectivo frouxo
. Ao contrário dos nódulos e pólipos, há um
aumento de fibronectina
na PV com acréscimo da movimentação da onda de mucosa.

Não apresenta degeneração, inflamação ou hipertrofia, além de elementos fibrosos e angiomatosos.

A combinação do
espessamento epitelial
(membrana basal),
regiões edematosas
,
eritrócitos extravasculares
e
espessura aumentada das paredes das veias submucosas
confirma o diagnóstico clínico.
Fatores Etiológicos
Tabagismo
e
fonotrauma

(abuso vocal e uso intensivo da voz).
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Cielo et al. (2010)
O edema se desenvolve, geralmente, devido à
irritação crônica das PVs
que altera a
permeabilidade dos vasos capilares
, levando ao aumento de
fluido tecidual
dentro do espaço de Reinke.

Esse aumento de permeabilidade na formação do edema é também ocasionado por
lesão mecânica
.

A associação da
presença de edema
nas PVs e do
atrito constante
durante a fonação é responsável pela
manutenção do quadro
, num ciclo vicioso.
Entretanto, parecem contribuir também para a sua formação,
fatores hormonais
e
infecciosos
.

Irritantes dispersos no ar, como
fumaças industriais
e
poeira
, encontrados em alguns ambientes de trabalho desfavoráveis.
• Pelo fato da instalação desta lesão ser
lenta
e
progressiva
, a idade de diagnóstico raramente acontece antes dos 45 anos, e sua frequência máxima é em torno dos
50 anos
.


• É importante salientar que apesar da lesão ocorrer em
ambos os sexos
, a procura por auxílio especializado ocorre em maior número no
sexo feminino
devido às características vocais se confundirem com as do sexo masculino.


• A ocorrência de edema de Reinke em
fumantes
é muito alta, com correlação positiva elevada. Não há casos de edema de Reinke descrito em crianças.
Incidência


Matsu, Kamiura & Hirano (1993) apud Behlau (2008)


Behlau (2008)
Características Vocais
Queda na frequência fundamental;
Agravamento do pitch;
Shimmer aumentado;
Pode apresentar aspereza e soprosidade;
Extensão fonatória e a dinâmica limitadas;
Queixa respiratória e incoordenação pneumofônica (em casos severos);
Ressonância difusa ou laringofaríngea;
Possíveis ataques vocais.
A qualidade vocal é predominantemente
rouca
, por vezes fluida e crepitante, com pitch grave e modulação restrita.
Os
edemas discretos
ou
moderados
produzem voz de
natureza fluida
, principalmente no
sexo masculino
, socialmente aceita e considerada sedutora e charmosa, o que atrasa a busca de diagnóstico e tratamento adequados.

A frequência fundamental da fonação é mais baixa do que a esperada para o sexo e a idade do paciente devido ao
aumento da massa da cobertura da PV e da consequente redução de sua rigidez
, permitindo maiores amplitudes de vibração. Além disso, o edema de Reinke interfere no mecanismo tensor primário da laringe (tireoaritenóideo), e tensor secundário (cricotireóideo), e que afeta a
habilidade tensional
da laringe.


Behlau (2008)
Conduta
Deve-se levar em conta:

A extensão da lesão;
Se há a presença de alterações associadas;
O impacto profissional e/ou social que a disfonia está causando no paciente.

CONSCIENTIZAÇÃO SOBRE A NECESSIDADE DE INTERRUPÇÃO DO TABAGISMO!
O fumo é um dos fatores predisponentes do Edema de Reinke; ao parar de fumar pode haver discreta redução do edema, não regredindo espontaneamente
.
Behlau (1998)
Edema pequeno
: pode ser tratado c/ medicamentos (antiinflamatórios e corticoides) e
fonoterapia
.

Edema grande
: removido por cirurgia seguido de
reabilitação vocal
(pode haver retorno do edema entre 3 a 4 meses pós-cirurgia).

Técnicas menos agressivas:
sucção parcial do edema, espremedura e remoção apenas nas áreas muito abundantes da mucosa.

O processo de formação do edema na PV é lento e provoca uma
hipotonia
na musculatura
cricrotireoidea
, resposável pela produção de
sons agudos
e pela tensão secundária das PVs.

É indicado trabalho específico de
escalas de sons agudos
(após cirurgia) e
trabalho de sonorização
.

Em casos de
edema discreto e/ou pré-cirúrgicos
a técnica de
sopro e som fino
estimula o
alongamento
das PVs e estimula a musculatura
cricotireoidea
.
Teixeira, Paulino & Behlau (1999)
Planejamento Terapêutico para Edema de Reinke
Fonoterapia da Voz
Características Vocais:
Rouquidão
Pitch grave
Aspereza
Soprosidade
TMF diminuídos

Ataque vocal
Extensão fonatória e dinâmica limitadas
Shimmer
aumentado
Ressonância laringofaríngea
Objetivos Gerais:
Proporcionar ao paciente a
melhor qualidade vocal possível
;

Orientar e
conscientizar
o paciente sobre a importância da
higiene vocal
;

Realizar o
treinamento vocal
;

Desenvolver a
psicodinâmica vocal
.
Objetivos Específicos:
Através das técnicas vocais de abordagem eclética, promover a
redução do edema
, a fim de que diminuir a
rouquidão
, a
aspereza
e a
soprosidade
, além de contribuir para a
elevação da frequência fundamental
;

Promover o
relaxamento muscular
, tanto corporal quanto laríngeo, para uma fala mais
solta
e
fluída
, reduzindo os
ataques vocais
e melhorando o
equilíbrio pneumofonoarticulatório
;

Aumentar os
TMF
;

Adequar a
ressonância
e a
extensão/dinâmica vocal
;

Promover uma melhor
mobilidade e vibração de mucosa;

Propiciar uma melhor
coaptação glótica
.
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Conscientização
Utilizar
recursos de mídia
com o objetivo de mostrar ao paciente a anatomia e fisiologia da fonação e as consequências do
tabagismo
para a saúde.

Orientar sobre a importância do
apoio emocional
como auxílio para o abandono do vício (indicar grupos de apoio).

Programa Nacional de Controle do Tabagismo
(PNCT) - INCA

180 graus
- Programa de Controle do Tabagismo (ISCMPA - Pavilhão Pereira Filho)

Atualmente, os convênios particulares também contam com grupos de apoio para auxiliar a cessação do hábito do tabagismo!
Grupos de Apoio:
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Massagens e exercícios para relaxamento corporal e laríngeo
Alongar corpo e membros;

Inspirar e expirar o ar;

Massagem cervical com estímulo térmico;

Treino da coordenação pneumofonoarticulatória: inspirar e ler um texto até onde conseguir.

Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
1. Técnica de Mudança de Posição de Cabeça com Sonorização no Plano Vertical (cabeça e tronco para baixo):
vibrar a mucosa a favor da força da gravidade, dissipar a energia no trato vocal, estimular a ressonância oral e afastar pregas vestibulares.

2. Técnica do Bocejo-Suspiro:
reduz atraques vocais bruscos, amplia o trato vocal e a faringe, abaixa a laringe, projeta a voz, sintonia fonte-filtros de ressonância, ajuste motor + equilibrado das estruturas do aparelho fonador.

3. Técnica de Sons Vibrantes:
mobiliza a mucosa, equilibra a coordenação pneumofonoarticulatória, reduz o esforço fonatório e aquecimento vocal.


Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
4. Técnica de Som Hiperagudo:

relaxar o TA, contrair o CT, equilibrar a emissão no registro modal, aumento da resistência vocal e aumento da frequência fundamental.

5. Técnica de Sopro e Som Agudo:
afastar as pregas vestibulares da minha média, favorecer a coaptação adequada das PVs, favorecer o equilíbrio muscular laríngeo, desativar a isometria laríngea e desativar a constrição mediana do vestíbulo.

6. Técnica de Escalas Musicais:

alongamento e encurtamento das PVs, trabalhando as frequências agudas.


Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Prognóstico
O prognóstico do tratamento fonoaudiológico, em
casos discretos e moderados
, é bom, com reabsorção pelo menos parcial do edema após
3 meses de reabilitação
, com
1 sessão semanal
.

Nos
casos severos
, a melhor escolha de tratamento é a combinação
fono-cirurgia-fono
. Independente da conduta empregada, a
interrupção
completa e definitiva do
tabagismo
é condição
essencial
para o tratamento do paciente.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Também denominadas de paquidermia apofisiária ou paquidermia de contato, as úlceras de contato são
escavações bilaterais
, com imagem erosiva. Algumas vezes, apresentam-se de modo unilateral no início do desenvolvimento.

Ocorrem na
mucosa que cobre o processo vocal das cartilagens aritenoides
, chegando a expor sua superfície medial.

É mais frequente em
adultos do sexo masculino (50a)
, não sendo descritos casos na infância.
Aspectos histológicos:

Não há alterações histológicas importantes.

A úlcera de contato representa um processo final de um transtorno inicialmente inflamatório, produzido por um choque intenso, repetitivo e excessivo das cartilagens aritenoideas.

Estudos histopatológicos mostram inflamação crônica inespecífica.
Fatores Etiológicos
O processo de formação da úlcera de contato é
multifatorial
, onde o binômio
tensão muscular fonatória
e o
RGE
parece ter posição de destaque.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
A ulceração é o resultado de um
choque
entre as
cartilagens aritenoideas
durante cada ciclo de uma
fonação grave
e com
elevada intensidade
.
Von Leden & Moore (1960)
É geralmente encontrada em
homens
cujas profissões exijam
presença vocal autoritária
.
Stemple (1984); Case (1984); Aronson (1990); Behlau & Pontes (1995)
As
úlceras pós-intubação
diferem das lesões por abuso vocal, pois são geralmente
bilaterais
e preenchidas por
tecido de granulação
.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Características Vocais
Pigarro constante;

Fadiga vocal, às vezes;

A voz pode se apresentar adaptada, levemente rouca e/ou soprosa;

Pode haver frequência grave ou muito grave com intensidade excessiva ou deslocar-se para o registro basal com intensidade reduzida;

Shimmer
aumentado;

Ataques vocais bruscos;

Modulação vocal restrita;

Ressonância laringofaríngea.

Às vezes, os pacientes podem relatar desconforto na
laringe
, ou ainda
odinofagia
e
odinofonia
, que podem ser expressas como pontadas ou fisgadas.

Geralmente a dor é
unilateral
, e pode ser disparada por toque na área do
corno maior
da
cartilagem tireoide
, podendo ainda irriadiar-se para o ouvido havendo
otalgia
.
Conduta
Tratamento farmacológico: antiinflamatórios e corticoides tópicos.
Úlcera funcional:
modificações no comportamento vocal e no esquema básico de produção da voz.
Úlcera orgânica:
controle do RGE; pode ser necessário cirurgia com posterior terapia vocal.
Úlceras pós-intubação:
repouso vocal completo como tentativa de favorecer a reepitelização da mucosa, bem como evitar atividades que necessitam de maior esforço físico
(Shumrick & Shumrick, 1968)
.

Alguns estudos relatam associação do desenvolvimento de carcinoma de laringe em alguns pacientes com úlcera de contato. Por outro lado, o RGE também tem sido associado com o desenvolvimento do carcinoma da região posterior da laringe.
(Jackson, 1928; Peacher, 1961; Ward & Hanson, 1988)
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Planejamento Terapêutico para Úlcera de Contato
Prognóstico
Depende do controle do fator causal, seja funcional ou orgânico.

Dependendo da colaboração do paciente, pode-se priorizar um programa de de repouso vocal para favorecer a reabsorção da úlcera.

Resultado favorável a médio prazo, com resolulção da úlcera ao redor de 4 meses.

Às vezes, são observadas recidivas, limitando o prognóstico de resolução com qualquer tipo de tratamento.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Fonoterapia da Voz
Características Vocais:
Fadiga vocal
Pitch grave
Rouquidão
Soprosidade

Ataque vocal
Modulação vocal restrita
Shimmer
aumentado
Ressonância laringofaríngea
Objetivos Gerais:
Proporcionar ao paciente a
melhor qualidade vocal possível
;

Orientar e
conscientizar
o paciente sobre a importância da
higiene vocal
;

Realizar o
treinamento vocal
;

Desenvolver a
psicodinâmica vocal
.
Objetivos Específicos:
Através das técnicas vocais de abordagem eclética, propiciar a
reabsorção da úlcera
, a fim de que diminuir a
rouquidão
,
soprosidade
, além de contribuir para a
elevação da frequência fundamental
;

Promover o
relaxamento muscular
, tanto corporal quanto laríngeo, para uma fala mais
solta,

fluída
e
modulada
reduzindo os
ataques vocais
e melhorando o
equilíbrio pneumofonoarticulatório
;

Adequar a
ressonância
;

Promover uma melhor
mobilidade e vibração de mucosa;

Propiciar uma melhor
coaptação glótica
.

Propiciar uma maior
resistência vocal
.
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Massagens e exercícios para relaxamento corporal e laríngeo
Alongar corpo e membros;

Inspirar e expirar o ar;

Massagem cervical com estímulo térmico;

Treino da coordenação pneumofonoarticulatória: inspirar e ler um texto até onde conseguir.

1. Técnica dos Movimentos Cervicais:
suavizar ataques vocais, aumentar os TMF, redução da compressão medial das PVs e propiciar ressonância difusa.

2. Técnica dos Sons Vibrantes (variando língua e lábios):
mobilizar a mucosa, reduzir o esforço fonatório e equilibrar a coordenação pneumofonoarticulatória.

3. Técnica dos Sons Fricativos:
direcionar o fluxo aéreo, suavizar ataques vocais, aumentaros TMF, trabalhar apoio respiratório e melhorar coordenação pneumofonoarticulatória.

4. Técnica Mastigatória:
equilíbrio da qualidade vocal, redução de constrições inadequadas, aquecimento vocal e aumento da resistência vocal.

5. Técnica da Voz Salmodiada:
reduzir a tensão na emissão, melhorar projeção vocal, reduzir ataques vocais e aumentar a resistência vocal.

Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:


6. Técnica dos Sons Nasais:
suavizar a emissão, reduzir foco de ressonância laringo-faríngea, aumentar os TMF, auxiliar no monitoramento voz e dissipar a energia pelo trato vocal melhorando a projeção.

7. Técnica da Firmeza Glótica:
favorecer ajuste muscular adequado, expandir o trato vocal, melhorar a coaptação glótica, promover melhor coordenação pneumofonoarticulatória e mudar o foco de ressonância.

8. Técnica de Escalas Musicais:
alongar e encurtar as PVs, sendo bastante indicado para lesões de massa discretas.



Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Aspectos Histológicos
O tecido do granuloma é um
tecido de granulação,
característico de um
processo cicatricial
com
sangue
.

Consistem em
fibroblastos
,
capilares proliferados
,
fibras de colágeno
e
leucócitos
, com cobertura de
exudato hemorrágico
fibrinoso com ou sem epitélio.
Hirano (1996)
Fatores Etiológicos
Etiologia
MULTIFATORIAL
, podendo ser funcional, orgânica ou mista.
Resulta de desvios do
comportamento vocal
, que envolvem pressão e atrito na região posterior laríngea, durante a fonação.

Inicia-se através de uma lesão na mucosa que se perpetua através do trauma repetido.

Pessoas
autoritárias
e
agressivas
têm maior tendência a desevolver granuloma.
Funcional
Trauma químico
(RGE ou inalação de substâncias irritantes);

Trauma pós-intubação
;

Por cicatrização de áreas cirúrgicas da laringe;

Por traumas externos
(choques na parte anterior do pescoço, acidentes automobilísticos ou brigas).
Orgânico
Lesão de aspecto
proliferativo:
crescimento benigno de
tecido de granulação hipertrófico
.

Situa-se na região
posterior da laringe
, sobre a
ponta do processo vocal da cartilagem aritenoidea
ou ainda + posteriormente, sobre a própia
articulação cricoaritenoidea
.





Coloração
esbranquiçada
,
amarelada
ou
avermelhada
. De forma
variável
, arredondada, bilobada ou multilobada e com rebordo irregular.

Pode ser
uni
ou
bilateral
(
quando unilateral, o lado de maior prevalência é o esquerdo por razões não totalmente esclarecidas
).

Prevalente em
homens após os 40a
, mas podem ser encontrados em qualquer idade, pós-intubação, inclusive em crianças
(Beijamin & Croxson, 1985)
.

O granuloma pode ser uma
progressão da úlcera de contato
ou resultado de
abuso vocal
sobre quadros de
laringites agudas
, mesmo que a técnica vocal do falante seja adequada!
São + comuns em
homens após os 40a
, mas podem ser encontrados em qualquer idade,
pós-intubação
e em
crianças
.

Mulheres são menos propensas para desenvolvimento de granuloma por comportamento vocal:
Coaptação glótica caracteristicamente incompleta!

Porém,
+ propensas
a desenvolver granuloma por
intubação endotraqueal
devido ao pequeno tamanho de suas laringes e pela camada de mucosa das cartilagens aritenoideas ser + fina.
Características Vocais
Frequência fundamental bastante reduzida;

Rouquidão;

Soprosidade;

Tensão vocal;

Ataque vocal brusco;

Intensidade variável (observa-se tanto forte quanto fraca);

Qualidade vocal crepitante;

Ressonância laringofaríngea;

Shimmer
aumentado;

Extensão fonatória reduzida;

Síndrome de tensão musculoesquelética (pescoço alargado e compressão mediana do vestíbulo laríngeo).
Em alguns casos, especialmente nos granulomas de origem
orgânica
, o paciente pode não apresentar nenhum sintoma vocal, mas referir sensação de corpo-estranho, bola na garganta, fisgada, pigarro constante, dor à deglutição e à fonação, que pode irradiar-se para as orelhas.
DISFONIA SILENTE!
Conduta
A reabilitação vocal é indicada quando há envolvimento de comportamento vocal associado, porém também é recomendada tanto antes quanto após a remoção do granuloma, mesmo que a alteração não tenha sido fruto de mau comportamento vocal.

A fonoterapia deve envolver mudanças no comportamento vocal ou no gesto motor, reduzindo o impacto da região posterior da laringe.

Abordagem Tradicional

Indicada para granulomas resultantes do comportamento vocal!

Objetivos:

Suavização da emissão através da utilização de frequência fundamental + aguda, ataques vocais suaves, ressonância difusa e alta, além da redução de intensidade da fala.

Todos os esforços que envolvem a laringe devem ser minimizados.
Abordagem Agresiva (Técnica de Arrancamento)
Arnoux-Sindt (1991)

Indicada para lesões pediculadas, particularmente por lesões pós-intubação!

Objetivos:

Amputamento de lesão, através de microtraumatismos de repetição, na base do granuloma.

Exercícios de empuxo sonorizado, associados a grande apoio e fluxo respiratório, com emissões fortes e curtas para promover o atrito glótico máximo na região posterior da laringe.
Remoção cirúrgica;
Laser de CO2
Injeção de toxina botulínica tipo A - BOTOX
Planejamento Terapêutico para Granuloma
Fonoterapia da Voz
Características Vocais:
Frequência fundamental reduzida
Rouquidão
Soprosidade
Esforço fonatório (tensão)
TMF diminuídos

Objetivos Gerais:
Proporcionar ao paciente a
melhor qualidade vocal possível
;

Orientar e
conscientizar
o paciente sobre a importância da
higiene vocal
;

Realizar o
treinamento vocal
;

Desenvolver a
psicodinâmica vocal
.
Objetivos Específicos:
Através das técnicas vocais de abordagem eclética, propiciar a
reabsorção do granuloma
, a fim de que diminuir a
rouquidão
,
soprosidade
, além de contribuir para a
elevação da frequência fundamental
;

Trabalhar a
respiração,
promovendo a propriocepção e automatizando o padrão correto, contribuindo para o
aumento dos TMF
e do
loudness
;

Promover o
relaxamento muscular
, tanto corporal quanto laríngeo, para uma fala mais
solta,

fluída
e
modulada
reduzindo os
ataques vocais,
o
esforço fonatório
e melhorando o
equilíbrio pneumofonoarticulatório
;

Adequar a
ressonância
;

Promover uma melhor
mobilidade e vibração de mucosa;

Propiciar uma melhor
coaptação glótica
.

Propiciar uma maior
resistência vocal
.
Ataque vocal brusco
Ressonância laringofaríngea
Shimmer
aumentado
Loudness
diminuido

Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Massagens e exercícios para relaxamento corporal e laríngeo
Alongar corpo e membros;

Massagem cervical com estímulo térmico;

Exercícios de propriocepção quanto à respiração, favorecendo uma respiração média-inferior;

Treino da coordenação pneumofonoarticulatória: inspirar e ler um texto até onde conseguir.

Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
1. Técnica de Mudança de Posição de Cabeça com Sonorização (Cabeça e tronco para baixo - Sons fricativos):
vibrar a mucosa a favor da força da gravidade, dissipar a energia no trato vocal e afastar as pregas vestibulares.

2. Técnica do Bocejo-Suspiro:
reduzir ataques vocais bruscos, ampliação do trato vocal e faringe, abaixamento da laringe e projeção vocal.

3. Técnica dos Sons Nasais ("Mini-mini-mini"):
suavizar emissão, reduzir foco de ressonância laringofaríngea, aumentar os TMF sem esforço, dissipar a energia pelo trato vocal, melhorando a projeção.


Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:


8. Técnica de Sobrearticulação:
reduzir a hipertonicidade laríngea, aumentar volume e projeção vocal, aumentar a precisão articulatória e aumentar a resistência vocal.

9. Técnica dos Tubos de Ressonância:

estimular maior atividade do TA e do CT, deixar a voz + limpa e clara, reforçar a ressonância oral, melhorar a projeção e a coaptação glótica.
Prognóstico
Granulomas de intubação ou pós-cirurgias têm excelente evolução e geralmente sofrem expulsão espontânea ou por terapia de arrancamento.

Granulomas pelo comportamento vocal sofrem reabsorção com 2 a 4 meses de reabilitação vocal, inicialmente com 2 sessões semanais;

Granulomas recidivantes têm excelente prognóstico com injeção única de BOTOX.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Leucoplasias
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Lesões leucoplásicas são
hiperplasias esbranquiçadas
, por vezes "brilhantes".

"Qualquer placa branca em superfície mucosa que não possa ser destacada ou classificada clínica ou patologicamente como qualquer outra afecção"
(OMS, 1978).

Uni
ou
bilaterais
, aparecendo em áreas isoladas, + comumente no
terço anterior da face superior de ambas as PV's
.

A leucoplasia é uma
possível condição pré-cancerosa
(Jackson, 1923).

+ frequente nos
homens
,
a partir dos 40a
, porém pode ocorrer também em mulheres.

Aspectos Histológicos
Fase
A lesão leucoplásica pode passar por diversas fases, iniciando por
hiperplasia generalizada
, com desaparecimento do epitélio ciliado, substituído por epitélio pavimentoso estratificado, sem atipias celulares. Em fases + avançadas, observam-se
células com atipias
(displasia) e
mitoses
.
Classificação histológica (Kleinsasser, 1963):

Grau I:
hiperplasia simples do epitélio;
Grau II:
hiperplasia epitelial com ocasional atipia celular;
Grau III:
epitélio pré-canceroso (epitélio displásico ou carcinoma
in situ
).
O diagnóstico histológico é essencial para confirmar uma leucoplasia e fazer diagnóstico diferencial com uma manifestação pré-cancerosa ou um câncer inicial.
Fatores Etiólógicos
Fase
Origem
MULTIFATORIAL
, sendo as causas
orgânicas
as + importantes!
Fumo
:
pode haver comprometimento pré-maligno ou maligno associado!

Alterações no comportamento vocal:

+ raro!

Alcoolismo

Deficiências nutricionais

Infecções nas VAS

Alterações estruturais mínimas das PV's:
v
assculodisgenesia, cistos, ponte mucosa, sulco vocal e membrana laríngea.

RGE
Características Vocais
Fase
Aspereza;

Rouquidão;

Bitonalidade e diplofonia;

Frequência fundamental deslocada para os agudos;

Ataque vocal soproso ou brusco;

Ressonância laringofaríngea, podendo haver foco compensatório nasal;

Jitter
e
Shimmer
aumentados;

Fadiga vocal;

Falta de resistência vocal;

Extensão fonanatória e dinâmica reduzidas;

TMF reduzidos;

Síndrome de tensão musculoesquelética.
Conduta
Fase
Quando a causa é
identificada
e
corrigida
, frequentemente se observa a
involução
das lesões. Quando isso não ocorre, a
intervenção cirúrgica
faz-se necessária;

Terapia fotodinâmica:
drogas sensíveis a luz que identificam e destroem seletivamente as células alteradas;

A
fonoterapia
quando utilizada nos casos em que o
comportamento vocal
é o fator causal, tem um
bom resultado
, visível
a partir dos 2 meses
de reabilitação. Deve-se focar na
redução do atrito das áreas lesionadas
, desenvolvendo uma produção vocal fácil e sonora e estimular a vibração de PV's (técnicas de vibração, sons nasais e fricativos sonoros são indicadas); a
fonoterapia
no
pós-operatório
tem melhora geralmente
+ lenta
(a remoção de grandes placas implica em perda de tecido da mucosa essencial para a produção de uma voz adaptada);

A disfonia no pós-operatório pode ser muito intensa, com voz áspera e frequência fundamental aguda, devido à rigidez pós-cirúrgica. Podem ser administrados antiinflamatórios e reposição de vitaminas.
Planejamento Terapêutico para Leucoplasia
Fonoterapia da Voz
Características Vocais:
Frequência fundamental aumentada
Aspereza
Rouquidão
TMF diminuídos
Ataque vocal soproso

Objetivos Gerais:
Proporcionar ao paciente a
melhor qualidade vocal possível
;

Orientar e
conscientizar
o paciente sobre a importância da
higiene vocal
;

Realizar o
treinamento vocal
;

Desenvolver a
psicodinâmica vocal
.
Objetivos Específicos:
Através das técnicas vocais de abordagem eclética, propiciar a
involução
da
lesão leucoplásica
, a fim de reduzir a
aspereza
, a
rouquidão
e as questões de
bitonalidade
e
diplofonia
;

Promover o
relaxamento muscular
, tanto corporal quanto laríngeo, para uma fala mais solta e fluída, reduzindo o
atrito
das áreas lesionadas;

Adequar a
ressonância
e a
estabilidade/dinâmica vocal
,
estabilizando
a emissão;

Promover uma melhor
mobilidade
e
vibração
de mucosa, auxiliando na
redução da frequência fundamental;

Propiciar uma melhor
coaptação glótica
.

Propiciar uma maior
resistência vocal
, ajustando a musculatura laríngea, o padrão respiratório, se necessário, objetivando o
aumento dos TMF
com a qualidade vocal adequada.
Bitonalidade e diplofonia
Fadiga vocal
Resistência bocal diminuída
Extensão e dinâmica vocal restritas
Tensão vocal

Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
Massagens e exercícios para relaxamento corporal e laríngeo
Alongar corpo e membros;

Massagem cervical com estímulo térmico;

Exercícios de propriocepção quanto à respiração, favorecendo uma respiração média-inferior;

Treino da coordenação pneumofonoarticulatória: inspirar e ler um texto até onde conseguir.

Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
1. Técnica dos Sons Fricativos (surdos):
aumentar a capacidade respiratória e os TMF.

2. Técnica dos Sons Fricativos (alternar surdo e sonoro):
propiciar a vibração de mucosa, uma melhor coaptação de PVs e reduzir os ataques vocais.

3. Técnica de Sons Vibrantes (em glissando descendente):
mobilizar a muscosa, alongar e auxiliar a redução da F0, que geralmente encontra-se elevada, devido à aspereza.

4. Técnica de Sons Nasais:
adequar o foco de ressoância, a fim de propiciar maior resistência vocal; diminuir o foco laringofaríngico e a eventual compensação nasal.


Fonoterapia da Voz
Técnicas Selecionadas:
5. Técnica Mastigatória (associada aos sons nasais):
buscar maior resistência vocal.

6. Técnica do Sopro e Som Agudo:
diminuir a contração mediana e possível ação de pregar vestbulares e ação de musculatura paralaríngea, bem como auxiliar na mobilização de mucosa e alongamento de PVs.

7. Técnica do Som Basal (em alternância com o sopro e som agudo):
alongar as PVs, mobilizar mucosa, reduzir Fo e favorecer a coaptação glótica.

8. Técnica do Espaguete:
propiciar abertura do palato mole, o que auxilia para a distribuição da ressonância; amplificação faríngea e abaixamento laríngeo, o que expande o trato vocal e contribui para a redução da F0.



5. Técnica dos Movimentos Cervicais:
suavizar ataques vocais, aumentar os TMF, redução da compressão medial das PVs e propiciar ressonância difusa.

6. Técnica do Som Hiperagudo:
relaxar TA, contrair CT e aumentar a resistência vocal.

7. Técnica do Som Basal:
relaxar CT, contrair TA, mobilizar e relaxar a mucosa, favorecer melhor coaptação glótica, promover fonação confortável e aumentar o componente oral da ressonância.

8. Técnica de Escalas Musicais:
alongar e encurtar as PVs, sendo bastante indicado para lesões de massa discretas.


7. Técnica de Modulação de Frequência e Intensidade:

reúne condições mínimas para uma plasticidade vocal adequada e saudável, suaviza a emissão, reduz a qualidade vocal monótona, estimula o controle consciente das alterações na extensão e dinâmica vocal, aumenta a resistência vocal.

8. Técnica dos Tubos de Ressonância (sirene):
ativar os músculos TA e CT, reduzir a frequência fundamental, limpar e clarear a voz, melhora a coaptação glótica, melhorar a propriocepção e melhora a relação corpo­-voz.
4. Técnica dos Sons Vibrantes:
mobilizar a mucosa, aquecimento vocal, equilibrar coordenação pneumofônica e reduzir esforço fonatório.

5. Técnica de Som Hiperagudo:
relaxar TA, contrair CT, aumentar a resistência vocal e a frequência fundamental.

6. Técnica do Sussuro:
propiciar a coaptação anterior das PV's na tentativa de se afastar a forte coaptação posterior, reforçar a ação do TA e aumentar a resistência vocal.

7. Técnica de Sniff:

afastar as pregas vestibulares da linha média e favorecer a coaptação adequada das PV's.
Prognóstico
Depende da origem da lesão, dos fatores envolvidos, da remissão completa do cigarro, do controle agressivo ao RGE e da realização das modificações sugeridas no comportamento vocal.

Há uma tendência recidivante importante, tanto nos casos funcionais como nos orgânicos.

A reabilitação vocal tende a mostrar modificações visíveis no exame laríngeo após, em média, 2 meses de terapia com 1 sessão semanal.
Behlau, Madazio & Pontes (2008)
Referências
BEHLAU, Mara (Org.). Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2008. v. 1. 348 p.

BEHLAU, Mara (Org.). Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, c2005. v.2. 576 p.

CIELO, Carla Aparecida et al. Organic and functional lesions: nodules, polyps and Reinke's edema. Revista CEFAC, v. 13, n. 4, p. 735-748, 2011.

CIELO, Carla Aparecida et al. Thyroarytenoid muscle and vocal fry: a literature review. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, v. 16, n. 3, p. 362-369, 2011.
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