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Frühmob in Horn

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by

Cornelia Rottensteiner

on 15 November 2018

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Transcript of Frühmob in Horn

Der frühe Vogel...
Rehabilitation auf der Intensivstation

Oder direkt an
cc.rottensteiner@gmail.com
Cornelia Rottensteiner, MSc.
Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation und Arbeitsmedizin
Wien

Herzfrequenz steigt
Schlagvolumen sinkt
zentrales Blutvolumen nimmt zu
Neigung zu orthostatischer Intoleranz
Thromboserisiko
Mikrozirkulationsstörungen

Herz und Kreislauf:
Funktionelle Defizite
Koordinationsstörungen
Gleichgewichtsprobleme
Körperwahrnehmung
Planungsstörungen
Konzentrationsschwäche
Selbstvertrauen
Eigeninitiative, Spontanaktivität
Partizipation
....

65% der Patienten zeigen noch Jahre nach dem ICU Aufenthalt funktionelle Defizite

Muskelschwächen und Koordinationsproblemen
Grund: Aufenthalt in einer Intensivstation
Diagnose: symptomatisch erst im Verlauf des Intensivaufenthalts

Verschlechterung des
funktionellen Outcomes
Verlängerung der
Liegedauer
Verlängerung der
Beatmungsdauer



ICU-acquired Weakness
ICU acquired Weakness
Effect of transcutaneous electrical muscle stimulation on muscle
volume in patients with septic shock
Poulsen et al; Crit Care Med 2011; 39:456–461

Frühmobilisierung des chirurgischen Intensivpatienten
Weiterer S. et al Intensivmedizin up2date 8/2012; 165-180

Längere Aufenthaltsdauer (LOS)
Protrahiertes Weaning
Erhöhte Mortalität
Erhöhte Kosten
Posttraumatische Stressstörung

AZV sinkt
funktionelle Residualkapazität sinkt
Mikroatelektasen
exspiratorische Atemflussrate sinkt
Veränderung des Thoraxdurchmessers
Sekretstau
Verlust der Atemmuskelkraft
Barotrauma
VAP

Mechanical Ventilation Leads To Rapid Inspiratory Muscle Wasting
Sanford L. et al, (2008). N Engl J Med 2008; 358:1327-1335
-57%!!!
2-3h MV
18-69h MV
Respiration
http://www.frühmobilisierung.de
Nydahl P, Dubb R, Filipovic S, Hermes C, Jüttner F, Kaltwasser A, Klarmann S, Mende H, Nessizius S, Rottensteiner C (2016). Algorithmen und Checklisten unterstützen Frühmobilisierung. Pflegen Intensiv 4: 12-19.
http://www.physioaustria.at (fachliches Netzwerk Intensivmedizin)
https://physio-intensiv.jimdo.com
Kontraindikationen?
31jährige Patientin-
Respiratorische Insuffizienz bei
Makrophagen-Aktivierungs-Syndrom
V.a. Jo-1-negatives Antiynthetase Syndrom
7. Tag
15. Tag
1. Mobilisation
Eden, Allaina, et al. "In-patient physiotherapy for adults on veno-venous extracorporeal membrane oxygenation–United Kingdom ECMO Physiotherapy Network: A consensus agreement for best practice." Journal of the Intensive Care Society (2017): 1751143717705801.
6 Monate
später
Einschränkungen für PT und Mobilisation
Abhängig von Katheterlage:
Bewegungseinschränkung durch Schmerzen
Flusslimitierung durch Bewegung
Gefahr der Gefäßverletzung
Vorsichtsmaßnahmen:
bei der Behandlungsplanung den zeitlichen Abstand zur Dialyse beachten, verstärktes Orthostase und Kollaps Risiko nach der Dialyse
rascher Flüssigkeitsverlust kann Verwirrtheit und Delir auslösen
bei femoraler Katheterlage ev. auf längeres Sitzen mit starken Hüftflexion verzichten
ev. Elektrolytverschiebung berücksichtigen: Rhythmusstörung, Schwäche, Krämpfe, Übelkeit, Müdigkeit
Fazit:
Keine Kontraindikation für Mobilisation!

Ev. kann durch Mobilisation die Filterlaufzeit sogar verlängert werden!
Wang YTet al. Early mobilization on continuous renal replacement therapy is safe and may improve filter life. Crit Care, 2014. 18(4):R161

Toonstra AL et al. Feasibility and Safety of Physical Therapy during Coninuous Renal Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. Annals of the American Thoracic Society, 2016. Vol 13, No 5
(268 Sessions - 30% QB, 14% Transfer/Stehen/ Schritte am Platz - 0 HFassoziierte Events)

Damluji A et al. Safe and feasibility of femoral catheters during physical rehabilitation in the intensive care unit. Journal of critical care, 2013. Vol 28, Issue 4
(253 Sessions- 23%Gehen und Stehen, 27% Sitzen - 0 Katheterassoziierte Events)

Auswirkungen von Bewegung auf Entzündungen
Beatmung?

Sepsis?

Hämofiltration?

Katecholamine?

Sedierung?

Extracorporaler Herz-/Lungenersatz?


... moving!
... acting!
... talking!
... thinking!
Noch Fragen offen?
Danke für die Aufmerksamkeit und viel Freude bei der Umsetzung
Beispiel: das Innsbrucker Stufenmodell
MRC <3
keine Bewegen gegen Schwerkraft

MRC = 3
Bewegen gegen Schwerkraft

MRC > 3
Bewegen gegen Widerstand

Aufstehen-
Strukturen brauchen Gewicht
Schenker M: Analytische Atemphysiotherapie; 2000, Edition Phi, Bern;

... Atemtherapie (insp. Muskeltraining, Sekretmanagement, Atemvertiefung)
... Ergotherapie (Funktionstraining, kognitives Training, Schienenverorgung)
...Logopädie(ca. 80% Schluckstörungen nach längerer Intubation)
... Elektrotherapie (Muskelaufbau, Reinnervierung, Schmerzbehandlung)
... Psychologie
... Diätologie

Rehabilitation heißt auch...
Dinglas, Victor D., et al. "Muscle Weakness and 5-Year Survival in Acute Respiratory Distress Syndrome Survivors." Critical care medicine 45.3 (2017): 446-453.
Muskelschwäche bei Spitalsentlassung ist mit einer höheren 5-Jahres-Mortalität assoziiert
Herridge, Margaret S., et al. "Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome." New England Journal of Medicine 364.14 (2011): 1293-1304.
höhere ICU Mortalität 24% vs 10%
höhere Spitalsmortalität 38%vs13%

Muskelvolumen -3% pro Tag
über 30% bei 4-7 Tage Beatmung
bei ARDS oder Sepsis bis 76%
Weijs, Peter JM, et al. "Low skeletal muscle area is a risk factor for mortality in mechanically ventilated critically ill patients." Critical care 18.1 (2014): R12.
kürzere Beatmungsdauer
weniger Delir
sichere Durchführung
Pohlman, Mark C., et al. "Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation." Critical care medicine 38.11 (2010): 2089-2094.
Vorbereitend
bindender Tagesplan
Pausen planen
Eingriffe und Analgesie optimieren
Angehörige einplanen
Ressourcen einteilen
Outcome optimieren
"Ban bed-
centricity!!"
Vor allem im Normalstationsalltag: Bettlägrigkeit verhindern und eigenständige Bewegung fördern
2016: 173.250 Stationäre Aufnahmen wg. kardialen Erkrankungen
79.169 ischämische HK
http://www.kaz.bmgf.gv.at/ 2016
Extrakorporale Verfahren zur Herzunterstützung
früher:
Heidelberger Stufenmodell
heute:
bei symptomfreien Patienten ohne Herzrhythmusstörungen und fortbestehende Ischämie
keine Bettruhe über 12-24 Std
Frühmobilisation
1.-3. Tag 3-4x täglich, ab dem 3. Tag 2 x täglich
erst die Dauer steigern, dann die Intensität

1.-2. Tag KL-training in Rücken und Seitlage
3.-4. Tag Sitz an der Bettkante
4.-6. Tag Sitz im Sessel
7.-9.Tag Gehstrecke max 10 min
12.-18.Tag Treppensteigen
21. Tag Entlassung
______________________________________
Krankenhausaufenthalt im Schnitt 7,1d!

Das Heidelberger Stufenmodell-
"Mobilisationsplan nach Göteburger"
http://www.kaz.bmgf.gv.at/ 2016
Ibanez et al. 2017 ESC Guidelines, European Heart Journal, 2017
Ryan TJ et al. ACC/AHA Practice Guidelines, 2004
● klare Information über die Erkrankung, Behandlung und weitere Schritte
●„Pat beruhigen“, Zuversicht stärken, Richtigstellung von cardiac misconceptions
● Risikofaktoren identifizieren
● Symptomkontrolle und Umgang mit Brustschmerzen, Selbsteinschätzung (BORG, VAS)
● Information u. Empfehlungen bzgl. „Rückkehr zur Normalität“
● Assessment d. psychischen und emptionalen Zustandes
● Bewegungsprogramm


Immer kürzere Aufenthaltsdauer
Ältere, kränkere PatientInnen
soziale und kulturelle Unterschiede
Ängste

submax. Test ab 4.-6. Tag nach MI
Symptomlimitierter Test: mehr als 14 Tage nach
"Challenges":
Phase I: Schulung und Begleitung
körperliches Training 60-70% VO2max < 1Woche post MI ist sicher (Haydowsky et al 2011)
Ohne Test Borg (1-10) unter 5
Anforderungen an die Physiotherapie:
interprofessionelle Zusammenarbeit
gemeinsame Sprache
einheitliche Aussagen
gemeinsame Ziele
flexible, individulle Anpassung
profundes, aktuelles Wissen
regelmäßige Fortbildung
Rate-Pressure-Product <100
Metabolic Equivalent of Task-
MET

sleeping
= 0.9
watching television
= 1.0
writing, desk work, typing =
1.5
walking, 2.7 km/h, level ground =
2.3
walking, 4 km/h =
2.9
bicycling, stationary, 50 watts
= 3.0
sexual activity
= 5.8
jogging
= 7.0
rope jumping =
10.0
Kardioprotektive Wirkung von körperlicher Aktivität:
Antiartherosklerotisch:
Blutfette, RR, Übergewicht
Insulinsensitivität steigt

Anxiolytisch, Antidepressiv:
reduziert Depression + Stress
soziale Unterstützung wird mehr

Antithrombotisch:
Plättchenadhäsion, Fibrinogen, Blutviskosität sinkt
Fibrinolyse nimmt zu

Antiischämisch:
Myokardialer O2-Verbrauch, endotheliale Dysfunktion sinkt
Koronarer Blutfluss steigt

Antiarrhythmisch:
Vagusaktivität, Herzfrequenzvariabilität steigen
Adrenerge Aktivität sinkt

Analgetisch, Antiinflammatorisch, Antihypertensiv, Stärkung des Immunsytems,...
94,9% der PatientInnen im Akutstadium halten ihre medikamentöse Therapie ein
F. Großschädl et al.
Myokardinfarkt: Medizinische Versorgungskette und Gesundheitskompetenz, www.ooegkk.at/wissenschaft, 2014
nur 54% der PatientInnen halten sich an ihre Bewegungsempfehlung


kardiopulmonalen Belastbarkeit, Ausdauer und Kraft
Verminderung und Abschwächung der Angina pectoris-Anfälle
Reduktion von Herzrhythmusstörungen
Mobilität, Selbstversorgung
sozialen Integration/Reintegration
Beschäftigung (z.B. Schulbesuch, Freizeit)
ökonomischen Eigenständigkeit (Ausbildung, Erwerbstätigkeit)
physischen und psychischen Unabhängigkeit (Selbstversorgung, Reisen)
Positive Effekte von Training und Bewegung
18.991 stationäre Aufenthalte wegen Myokardinfarkt 2016

104 Mio Euro für die akutstationäre Behandlung des MI (2008)

5.007 Pat. zur Rehabilitation für Herz-Kreislauferkrankungen (2013)

1.035.000 Krankenstandstage wegen HKL- Erkrankungen (2011)

6.449 Frühpensionierungen (2011)

medikamentöse Therapie?
bmg.gv.at
Hauptverband SV
Das liebe Geld...
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