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Sistema general de seguridad social y reformas (ley 100)

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LAURA VANESSA FALLA CELIS

on 13 January 2014

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Sistema general de seguridad social y reformas (ley 100)
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ESTRUCTURA DE LA LEY 100
El sistema en salud está compuesto básicamente por tres entes:



REFORMAS O MODIFICACIONES DE LA LEY 100
La Ley 100 de 1993, norma primordial del Sistema de seguridad social integral en Colombia, ha tenido modificaciones mediante leyes expedidas por el congreso de la república y en su componente de salud han sido las siguientes:

LAURA VANESSA FALLA CELIS
MARIA JOSE RAMIREZ MOSQUERA
KAREN YAJAIRA SALAZAR LOPEZ
ENGIE ESTEFANIA URUEÑA SABOGAL
SARU PAMELA ZAMBRANO CORTES

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
PROGRAMA DE ENFERMERIA


PRIMERA ETAPA
Aparece la constitución de 1886 en donde prevaleció el
modelo higienista
Atiende aspectos de carácter sanitario
Salubridad pública
Fueron financiadas por los usuarios y por algunas instituciones de caridad

La atención preventiva y curativa en salud
La primera etapa esta compuesta por los siguientes sucesos
Es creada en 1945 y se encargaba de atender la salud de los empleados públicos
Caja Nacional de Previsión
Creado en 1946, posteriormente se llamó Instituto de Seguros Sociales; y atendía a los empleados del sector privado con empleo formal.

Instituto Colombiano de Seguros Sociales
SEGUNDA ETAPA
Sistema nacional de salud
Bajo este régimen los recursos del gobierno central para salud eran transferidos directamente a la red de hospitales públicos del país. Sin embargo, este sistema no era suficiente para proporcionar una atención integral en salud a la población de bajos recursos.

Inicio en la década de 1970 hasta 1989, se desarrolla bajo la creación de
«subsidios a la oferta»
De financiación para la prestación de los
servicios de salud a la población trabajadora formal (PNUD, 1998); sin embargo, tal Sistema seguía sin proporcionar una atención integral en salud a la población de escasos recursos.

Esquema tripartito
(estado - empleadores - empleados)
Tercera etapa
Se inicia en 1990, con la expedición de la Ley 10 en acuerdo con el artículo 36 de la Constitución Política del 86 que elevó el servicio de salud al rango de servicio público, hasta la actualidad.

En este período hubo dos fuerzas importantes que determinaron los cambios institucionales que experimentó el sistema de salud pública en Colombia:

Antecedentes
Históricamente hay 3 etapas en las que se aprecia los cambios más importantes en la prestación del servicio en salud:
1. Constitución Política de 1991
2. conjunto de reformas estructurales
Emprendido con gran ímpetu a partir de 1990 y que siguió los lineamientos del Consenso de Washington.

Formada por la aparición de la constitución del 91 y las reformas
estructurales
lEY 100
Las reformas estructurales tendientes a la privatización de algunas empresas del Estado, en combinación con la creación de incentivos de mercado para la competencia en la prestación de servicios sociales como la salud, inspiraron la concepción del esquema de competencia regulada que se instauró en Colombia a partir de la Ley 100 de 1993

Colombia se declara como un Estado
Social de Derecho que consagra la vida como un derecho fundamental e inviolable (Art.11, Constitución Política de Colombia, 1991)
Como resultado de la interacción de las dos fuerzas mencionadas , la Ley 100 de 1993 promovió la participación de los agentes privados en el aseguramiento y la provisión de servicios de salud bajo un esquema de solidaridad en la financiación del aseguramiento para los más pobres.

SISTEMA DE SALUD ANTES DE LA LEY 100 DE 1993
ATENCION PRIMARIA EN SALUD (APS)
La APS se incorporó dentro de los programas de salud del subsector privado en la década de los 80s.
La base conceptual de la salud estaba comprendida por: ambiente, comportamiento, herencia y servicios de salud
USO DE RECURSOS DISPONIBLES
Se reconocía poca inversión de los recursos, ante eso se manifestaba:


*Bajos índices de ocupación de la infraestructura hospitalaria, especialmente de primero y segundo nivel de complejidad.

*Los índices de cobertura no eran buenos, ya que el servicio de salud se cencentraba en algunas instituciones y las inversiones eran escasas para mejorar la cobertura.
“La ineficiencia en la utilización de los recursos de salud y la insatisfacción del público con respecto a la atención que recibía, fueron fuertes argumentos esgrimidos para sustentar la necesidad de una profunda reforma en el sector”

Más del 20% de las personas que requerían servicios de atención médica afirmaban no tener acceso a ella. El porcentaje es alto frente a la población rural.
Los beneficios de los afiliados al Seguro Social se encontraba en las áreas de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y recuperación (no todos los usuarios).

FALTA DE UNIVERSALIDAD
INSUFICIENCIA DE RECURSOS
Colombia gastaba en salud más que los países vecinos, pero ese nivel de gasto seguía siendo pequeño en comparación con los países con mejores resultados en salud de la región. De otro lado, los hospitales experimentaban crisis financieras recurrentes y el personal estaba mal remunerado.

MALA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
Los problemas de ineficiencia y baja cobertura señalados anteriormente estaban acompañados de una mala calidad de los servicios.

MINISTERIO DE HIGIENE
La acción del Estado se concentraba en la erradicación de enfermedades transmisibles y en actividades de protección de la salud ( a mediados de los 70s).
Esta acción estatal se institucionalizó en 1946, cuando se creó el Ministerio de Higiene, el que luego cambió su nombre por el de Ministerio de Salud Pública en 1963.

Aseguradoras
Prestadoras de servicio
Estado
1122 de 2007
: su objetivo según se señala en su artículo primero fue: "...realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios.
1438 de 2011:
según lo señala su artículo primero: " ...tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable
1562 de 2012:
por la cual se modifica el Sistema General de Riesgos Laborales y se dictan otras disposiciones en materia de salud ocupacional.


EL ESTADO
Actúa como ente de coordinación, dirección y control. Sus organismos son:
-El Ministerio de la Salud y Protección Social (Colombia).
-La Comisión de Regulación en Salud (CRES) que reemplazó al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 2007.
-la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.



Son las instituciones prestadores de salud (IPS), que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la enfermedad, los profesionales de salud y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).

PRESTADORES
Cuota moderadora
La cuota moderadora es un aporte en dinero que efectúa el afiliado, al utilizar los servicios ofrecidos por el Plan Obligatorio de Salud, a fin de moderar el uso de los mismos, estos aportes económicos que se hacen en el momento de la atención.

Hay lugar al cobro de cuotas moderadoras tanto para el afiliado como para sus beneficiarios, en las siguientes actividades y procedimientos:

No se aplicará el cobro de cuotas moderadoras para el acceso a los servicios de atención de urgencias, hospitalizaciones, procedimientos y consultas, durante la estancia hospitalaria.

Valor cuota moderadora
El valor de la cuota moderadora está directamente relacionado con el Ingreso Base de Cotización, reportado por el afiliado cotizante en la autoliquidación de aportes. Este valor se expresa en salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Los afiliados se clasifican en tres categorías: A, B y C; de acuerdo con la categoría se cobra el valor de la cuota moderadora.

COPAGOS
Son pagos adicionales por la prestación de un servicio cuando no se ha cumplido con el tiempo de afiliación solo se aplicaran a los beneficiarios
EN LA MEDIDA QUE EXISTA ANTIGÜEDAD DESAPARECEN

NIVELES DE COMPLEJIDAD

Son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su mayoría servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta médica y odontológica, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos.


BAJA COMPLEJIDAD
MEDIANA COMPLEJIDAD
Son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad.

ALTA COMPLEJIDAD
Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas Instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS.

ASEGURADORAS
Son entidades privadas que aseguran o vinculan a la población, actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Son las entidades promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales(ARL).

Es el valor per cápita que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, sin distinción o segmentación alguna por niveles de complejidad o tecnologías específicas.  La UPC tiene en cuenta los factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regímenes vigentes en el país. 

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN
PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (PRINCIPIOS CONSTITUCIONALES)
De esta manera, el SGSSS se rige por un conjunto de principios orientadores definidos en la Ley, que guían su desarrollo e implementación y cuyo origen son diferentes modelos del papel del Estado, tales como:

Bismarckiano

Neoliberal

Descentralización

Estos principios contemplados en el articulo 2 de la ley 100 de 1993 son:

EFICIENCIA:
Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.

UNIVERSALIDAD:

Es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.

SOLIDARIDAD.
Es la práctica de la mutua
ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su participación, control y dirección del mismo. UPC igual, subsidio de cajas de compensación, aporte para la salud del empleado y su familia, aportes al fondo de solidaridad y garantía, subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de transito.

INTEGRALIDAD.
Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo
necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley.

UNIDAD:
Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social.

PARTICIPACION:
Es la intervención
de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.(Juntas directivas de las eps)


EQUIDAD:
El SGSSS contempla la gradual provisión de servicios de salud a todos los habitantes del país, independientemente de su capacidad de pago, con
un financiamiento especial para la población pobre y vulnerable, y evitando la selección de riesgos por
parte de las entidades aseguradoras mediante un
fondo de compensación (subcuenta de compensación
del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga). La cobertura universal se financia mediante los regímenes contributivo (aportes obrero-patronales) y subsidiado (subsidios a la demanda de origen fiscal y parafiscales de la subcuenta de solidaridad del Fosyga).



OBLIGATORIEDAD:
Se establece la obligación de afiliarse
al SGSSS mediante una contribución obrero-patronal, con responsabilidad
en la afiliación por parte de empleador. Por su parte, el Estado debe
facilitar la afiliación de la población sin vínculo laboral o sin capacidad
de pago.

PROTECCIÓN INTEGRAL:
La afiliación al SGSSS confiere a los afiliados beneficios en la educación y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. El Sistema también propende por el mejoramiento de la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios a través del Plan obligatorio de salud.

LIBRE ESCOGENCIA:
Los afiliados al SGSSS tienen el derecho a la libre escogencia entre entidades administradoras y prestadoras de servicios de salud, sujeta a las posibilidades según las condiciones de la oferta de servicios.

AUTONOMÍA DE LAS INSTITUCIONES:
El SGSSS promueve la especialización institucional como camino para lograr mayores niveles de eficiencia y eficacia. En el caso de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), se dará autonomía de acuerdo con el tamaño y complejidad de las mismas, otorgándoseles personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa.

CONCERTACIÓN:
El SGSSS establece espacios de concertación, en los consejos de seguridad social en salud, entre los actores que hacen parte del Sistema, para su implementación y desarrollo en los ámbitos nacional y territorial. Por su parte, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tiene a su cargo la concertación de elementos de regulación para el SGSSS en todo el territorio nacional.
CALIDAD.
El sistema propende no sólo por la
ampliación de coberturas, sino, además, por el
mejoramiento en la calidad de los servicios
ofrecidos a la población. Para ello se crea el
Sistema de garantía de la calidad que contempla, entre otros mecanismos, la acreditación, el establecimiento de requisitos esenciales y la construcción de estándares de calidad.

LEY 100 DE 1993
COMPONENTES

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

PENSIONES

SALUD

RIESGOS PROFESIONALES

FINANCIACIÓN DEL SISTEMA
Para atención de lo relacionado con enfermedad general y con riesgos no laborales el gobierno destina los recursos en salud los cuales son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) creado a partir del artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema de seguridad social.
A continuación se hace referencia a cada una de las subcuentas que tiene el FOSYGA:

SUBCUENTA ECAT
Esta subcuenta subsana el costo hasta completar un monto de 800 salarios mínimos legales vigentes de las atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas, si la atención del paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre
afiliado el usuario.
SUBCUENTA COMPENSACIÓN
Recauda el valor en el régimen contributivo del
descuento de las cotizaciones recaudadas por las
EPS y demás entidades obligadas a compensar
derivadas de los descuentos en salud y pensión
que se realizan a los empleados y empleadores. La subcuenta de compensación financia el régimen contributivo mediante el pago de UPC).

SUBCUENTA SOLIDARIDAD
Recauda los recursos aportados por todos los
actores del sistema con destino al régimen subsidiado (una parte <1,5 de la cotizacion a EPS> es aportada por todas las personas afiliadas al régimen contributivo). Los recursos que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable a éste régimen mediante un subsidio a la demanda consistente en el pago de la prima o UPC a las EPS del Régimen subsidiado.

SUBCUENTA PROMOCIÓN 
Financia las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atención Básica – PAB.

En los regímenes exceptuados del Sistema General como son los de las Fuerzas Armadas, Fondo Nacional del Magisterio, Ecopetrol y universidades, la financiación no es provista por el Fosyga sino por fondos específicos de cada régimen exceptuado, aunque estos deben aportar recursos para la subcuenta de solidaridad con que se financia el Régimen Subsidiado del Sistema General.


AFILIACION AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La afiliación al sistema de seguridad social en salud se realiza mediante dos vías de acceso o regímenes:

1.Régimen contributivo
Personas con capacidad de pago mensual (cotización) al sistema de salud, pagando directamente a la EPS a la que quisiera afiliarse con el fin de que ésta le pague a la IPS correspondiente para que esta le brinde los servicios en salud. El pago en forma conjunta con empleador o individual.
COTIZANTE:
a) Todos los nacionales o extranjeros residentes en Colombia vinculados mediante contrato de trabajo.
b) Los servidores públicos.
c) Los pensionados del sector publico o privado.
d) Trabajadores independientes cuyo ingreso mensual sea mayor a 2s.m.m.l.v.

BENEFICIOS

*Plan de atención básica
*Plan obligatorio de salud
*Planes complementarios
*Cobertura familiar
*Riesgos catastróficos y accidentes de transito
*Atención inicial de urgencias
*Incapacidades y licencias
*Atención medica

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)
Corresponde al paquete de servicios básicos
en las áreas de recuperación de la salud, prevención de la enfermedad y cubrimiento de ingresos de manera transitoria -prestaciones económicas- cuando se presenta incapacidad de trabajar por enfermedad, accidentes o por maternidad.

PLANES COMPLEMENTARIOS
Plan de Atención Básica:
denominado posteriormente Plan Nacional de Salud Pública configurado por acciones gratuitas y primordialmente colectivas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y en algunos casos acciones individuales de diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades de interés en salud pública, provistas por la red
pública de prestadores y administrado por las entidades territoriales.

Plan Obligatorio de Salud:
del régimen contributivo y del régimen subsidiado, compuesto principalmente por acciones individuales de prevención primaria, secundaria
y terciaria. Están a cargo de las EPS.

Planes Adicionales de Salud:
financiados voluntariamente por los usuarios que deben complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de mayor tecnología. Son los planes de medicina prepagada, planes complementarios y pólizas de hospitalización y cirugía, provistos por empresas registradas para
ese propósito.

Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito -SOAT-:
Cubre eventos de origen en accidentes de tránsito hasta un monto determinado y en forma
complementaria al POS. Provistos por compañías
de seguros autorizadas hasta un monto
definido después del cual son financiados por la subcuenta específica de atención de Eventos
Catastróficos y Accidentes de tránsito - ECAT- del Fosyga.

Cobertura de riesgos laborales:
Cubre todo
evento o enfermedad de origen ocupacional
sin los límites del POS. Son garantizados por
las Administradoras de Riesgos Laborales-ARL-.

Atención de eventos catastróficos:
cubre eventos definidos como catastróficos(inundaciones, terremotos, etc) con recursos específicos para tal fin y en forma complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga mediante la subcuenta ECAT.

OTROS:
planes de cobertura provistos a la población víctima de desplazamiento forzado y la población internada en establecimientos carcelarios que usualmente son suplementarios al POS. Aquí también se deben considerar las acciones de atención con tecnología en salud no cubierta por el POS y la atención de personas no afiliadas a un régimen de seguridad social en salud.

*Cirugía y Tratamientos cosmética
*Tratamiento para la infertilidad
*Tratamientos no reconocidos por asociaciones
científicas
*Curas de sueño
*Medias elásticas, zapatos, corsés, etc...
*Medicamentos no especificados en el manual
*Medicamentos experimentales
*Transplante de órganos no aprobados
*Psicoterapia prolongada y psicoanálisis
*Periodoncia, ortodoncia, prótesis odontológicas
*Tratamientos curativos para enfermos terminales

EXCLUSIONES DEL POS
2. RÉGIMEN SUBSIDIADO
En este régimen el Estado subsidia la afiliación a la población sin empleo, contrato de trabajo o ingresos económicos, es decir considerada pobre y vulnerable, quien no tiene capacidad de pago que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos salarios mínimos legales vigentes) por lo tanto quienes ingresan a él reciben subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos fundamentales: las trasferencias de la nación a los departamentos y municipios y el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribución uno punto cinco puntos (1.5) de la cotización de los regímenes especiales y de excepción y hasta uno punto cinco (1.5) puntos de la cotización de los afiliados al Régimen Contributivo, y de aportes de la nación.


BENEFICIOS
Al afiliarse al régimen subsidiado el usuario tiene derecho a recibir:
Los beneficios del POS que a partir del 1 de julio de 2012 son los mismos que en el Régimen Contributivo.
Exención de copagos si está clasificado en el nivel I del Sisbén.

SISBEN
El Sistema de Identificación de Potenciales beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) es una herramienta que clasifica a los individuos de acuerdo con su estándar de vida y permite la selección técnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios de los programas sociales que maneja el Estado, de acuerdo con su condición socioeconómica particular.
Si una persona ha sido identificada como potencial beneficiario de los programas sociales, es decir que el nivel está entre 1 y 3, podrá acceder a los subsidios que otorga el Estado a través de los diferentes programas, de acuerdo con la reglamentación de cada uno de ellos
Reforma en curso de aprobación del 2013:
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