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전신질환자 치과진료시 스탭의 고려사항

A different Methodology to sell a SaaS solution in the enterprise based on lowering CAC
by Boram Shin on 11 November 2012

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Transcript of 전신질환자 치과진료시 스탭의 고려사항

특정 전신질환자의 치과진료 신재명 : 임상에서 흔히 만날수 있는 전신질환의 이해. 대한치과의사협회지. Vol 48, No1, 2010. 치통이 심한 고혈압 환자의 치과치료는 환자에게 많은 심리적 부담을 초래하여 내인성catecholamines을 분비케 함으로 혈압을 상승
국소마취제에 포함되어 있는 혈관수축제도 혈압상승요인
고혈압 환자의 치과진료에는 상당한 주의요망 혈압이 높은데, 치과치료를 받을 수 있나요 Matrix Partners preso! Harvard Business Review How to lower the cost of enterprise sales? Contents 1.전신질환과 구강질환의 관계
2.구강증상에 따른 전신질환의 진단
3.특정 전신질환자의 치과진료 신보람 전신질환과 구강질환의 관계 전신질환자 치과진료시 스탭의 고려사항 The Cost to Acquire a Customer (CAC) exceeds the Life Time Value (LTV) a customer brings us. This is my third go-around selling to large enterprises, SkyStream, Kontiki and now Qumu.

I like to explain to you the problem the way I see it, the changes I suggest to avoid making the same mistake again. and ` Tools Skills Methodology Skills Tools Organize Latest in asynchronous selling tools 증례2 인체기관이 건강을 유지하기 위해서는 세포간의 상포작용이 원활이 이루어 질때에만 건강을 유지할 수 있다 치아나 구강을 인체와 따로
떼어서 건강을 생각할 수 X 전신적으로 건강이 악화되면 구강에도 질환을 동반
반대로 치아를 포함한 구강조직에 병이 발생하면 전신건강에도 나쁜 영향 1.전신질환이 구강에 미치는 영향 구강은 전신의 일부로서 따로 떼어서 존재x
전신적으로 면역성이 악화되거나 만성질환으로 쇠약해진 경우에 이차적으로 구강조직에 영향
전신질환이 구강에 동반되기도 함 첫째. 전신질환이 구강조직에 미치는 영향으로 구강의 2대 질환인 치아우식증과 치주질환의 유발요인
가장 흔한 구강질환의 하나인 치주질환이 전신의 건강상태와 밀접하게 연관되어 발생하는 것이 그 한 예 둘째. 구강조직이 다른조직에 비하여 구강상피 특히 혀의 배면교체가 매우 빠른 조직으로구성되어 있기때문
면역성이 약화되거나 쇠약해진 환자에서 혀에 위축성 설염을 일으킴 셋째. 전신질환이 원발성으로 혹은 이차적으로 구강에 직접 발병하는 경우
대표적으로 백혈병, 임파종, 등 혈액학적 질환
수포를 형성하는 천포창, 유천포창, 다형 홍반등 피부질환
결핵, 매독등 특수 세균감염 구강의 면역성에 관련된 요소들로서 혈행, 림프조직, 치은열구액, 타액, 점막등의 연관성을 보여주는 모식도 혈행을 통한 치은열구액과 타액내에 존재하는 체액 및 세포면역 성분을 나타내는 도식으로써, 구강에는 많은 면역 요소들이 존재함 전신질환이 구강에 미치는 영향


구강점막의 보전성intergrity
타액과 치은열구액gingival crevicular fluid을 통한 면역성분의 유출
체액면역성humoral immunity
세포면역성celluar immunity 등이 존재함으로써 구강은 건강한 상태를 유지 타액 특히 타액은 분비IgA를 포함한 다양한 항체를 보유하고 있어 면역작용을 가지며
lysozyme, lactoferrin 등 항균작용을 하는 성분을 가지고 있어 인체의 중요 방어기전

치은열구액에도 혈청에서 유출된Ig G,M,A가 존재
면역작용에 중요한 역할을 하는 보체, 중성 백혈구, 림프구 등을 포함 2. 구강질환이 전신에 미치는 영향 구강은 소화기계의 일부로 섭취한 음식물을 소화하는 기능의 일부를 담당
치아우식증이나 치주질환 등에 의한 치성감염으로 저작장애가 발생하면 영양불량이 초래
이는 곧 생체 방어력을 약화시킴으로써 감염증이 더욱 악화 첫째. 입안에 상주하는 수많은 세균들이 기도(airway)를 따라 전파되면 편도선염, 인후염, 폐렴등이 발생할 가능성이 매우 높아짐 둘째. 구강질환으로 인한 동통과 기능(저작, 연하, 발성, 심미) 장애는 과도한 정신적 스트레스를 유발함으로써 심혈관계, 호흡기계, 중추신경계, 내분비계, 근골격계, 소화기계 등에 유해한 영향 셋째. 선천성 또는 류마티스섬 심장질환 때문에 심장판막이 손상된 환자들에서 다양한 치과치료동안 발생된 균혈증(bateremia)과 그 결과로 발생될 수 있는 감염성 심내막염의 관계에 대해 유념

감염성 심내막염은 전형적인 원거리의 2차 감염으로 정상적인 저작이나 칫솔질에 의해서도 발생될 가능성이 있어 각별한 주의가 요망 구강질환이 전신질환에 미치는 영향 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 위기탈출넘버원
부은 잇몸을 통해 들어간 세균이 심장질환과 뇌경색을... 대략 스토리
평범한 회사원이었던 주인공은 잇몸이 늘 좋지 않던 상태에서 감기에 걸릴 때 마다 어김없이 염증으로 고생을 했고, 어느날 잇몸통증으로 아파하다가 갑작스럽게 사망에 이르게 ............... 당뇨가 있는데, 치과치료에 무슨 문제가 있나요 국민들의 식생활 변화와 스트레스 증가 등으로 인해 당뇨병 환자가 크게 증가
치과에서도 당뇨병 환자를 접할 기회 많아 기본적 이해

만성적인 고혈당(공복혈당 140mg/㎗이상) 상태에 의한 대사 장애
혈당 검사로 진단
전날 밤부터 금식을 한 후 아침에 검사
일반적으로 우리의 몸은 금식한 이후에 혈당을 70mg/dl에서 100mg/dl 사이로 유지
금식을 한 후 측정한 혈당이 125mg/dl를 초과하면 당뇨병으로 진단 임상에서 흔히 만날수 있는 전신질환의 이해 Thank you for your attention 신보람 당뇨병의 정도는 혈액검사나 소변검사등으로 정량화 그러나 치과임상에서는 이같은 이학적 검사를 손쉽게 하기 어려움
관련 의학과와의 자문을 통하여 당뇨병의 정확한 평가와 가능한 치과진료의 범위를 확인하는 것이 중요 당뇨병환자의 치과진료실에서 대처하기 당뇨병 환자의 치과진료는 혈당과 뇨당 정도에 따라서 신체상태ASA등급을 분류하고, 치과진료의 유형에 따라 적합한 진료를 시행하는 것이 일반적인 원칙 당뇨병 정도에 따른 신체상태 분류와 치과진료 원칙 치과진료시 유의사항

① 치과치료시 스트레스를 줄여준다.

② 식사시간에는 치료약속을 하지 않는다.

③ 뇨당검사에 (+++) 이상이면 당노병조절상태가 아님으로 치과치료전 내과상담 우선 시행한다.

④ 감염된 환자는 대사성 스트레스의 증가로 인슐린의 요구량이 증가되는 경향이 있으므로
응급치료시 투여하는 인슐린의 양을 증가하도록 한다.

⑤ 조절되지 않은 당뇨환자에게 창상치유가 지연되는 경향이 있다.

⑥ 감염 유발율이 높고 구강 악안면 부위 감염이 중추신경과 두개와까지 침범하여
치명적인 결과를 초래하기도 한다. 당뇨병으로 인한 구강변화 치주질환의 관점에서 매우 중요
구강 내 만성 합병증의 예방과 치료의 필요성이 증대
비조절성 당뇨병 환자의 경우 백혈구의 기능이 저하되어
감염에 대한 저항력이 감소되기 때문에 감염의 기회가 증가되고 따라서 파괴적 치주질환이 많이 발병 공복혈당이 잘 조절되는 당뇨환자

짧은 시간 내에 치과치료
스트레스와 충격을 최소활 할수있는 진료방침
치과진료 자체가 상당한 스트레스 야기-혈당변화 초래
저혈당 방지위해
치료 당일의 아침식사는 반드시
치료시간은 생체 활성이 양호한 오전 10시경이 가장 적당 치과진료시 유의사항 중등도의 당뇨환자

내분비내과의 도움
치료 전날에 인슐린 용량을 조절
치주수술이나 발치등 외과적 처치시에는 술후 감염방지를 위해 예방적 항생제 투여가 필요
구강건조증이 심한 환자는 알코올 성분이 포함된 양치액보다는 식염수 양치가 더 도움 조절이 잘 되고 있는 당뇨병 환자의 경우에도 일상생활에서 스트레스가 크게 증가되거나 인슐린의 과다 투여식이조절의 불량, 과도한 운동등으로 저혈당(40mg/㎗이하) 상태가 되면 의식혼란, 기면, 빈맥, 오심, 신경과민, 식은땀 등의 저혈당 쇼크 증상

식이와 인슐린 용량의 조절불능
스트레스 축적 등에 의해 혈당 과도하게 상승(300~600mg/㎗)되면
호흡이 빨라지고, 입에서 아세톤냄새, 지각력상실, 혼수상태에 빠질 우려- 적절한 대비 응급상황의 관리 실제 치과임상에서는... 환자의 지각력상실과 의식이 나빠지면 저혈당인지 고혈당인지 감별 어려움
이련경우 우선 빠르게 진행되는 저혈당증의 해소를 위해 당분을 먼저 투여하는 것이 원칙(설탕 또는 사탕)
당분의 투여는 우선 저혈당을 교정하지만,
서서히 진행되는 고혈당 반응을 더 악화시키지는 않기 때문에 증례 환 자- 72세, 여자
주 소- 국소의치의 지대치 #24 부위의 종창과 동통
과거력-약 10년전에 당뇨병이 시작되어 계속 조절
(상악 국소의치는 약 5년전 부터 장착) 진행성 치주염 공복혈당: 230mg/㎗
식후혈당:306mg/㎗



치료계획: 내분비 내과 또는 관련 의학과의 자문후
근관치료를 통한 배농술과 치주치료
(예후 불량 시 발치) 당뇨임플란트 플란티움치과 당뇨환자 치아관리 10계명

혈당치로 평가할때 ASA ClassⅢ (공복혈당: 230mg/㎗식후혈당:306mg/㎗)

근관치료, 치주치료, 발치등의 가능성 여부에 대한 자문
내분비 내과에서 당뇨병관리( insulin dose조절등)를 시행

2일만에 공복 혈당치가 190mg/㎗으로 감소
"치과진료도 조심스럽게 시행하면 가능하다"는 회신

근관치료를 시행
다음날 내원한 환자는 치통이 사라져서 밝은 표정 치료경과 문제점 검토 당뇨병이 있어도 어느 정도까지 조절만 되면
(통상적으로, 공복혈당 200mg/㎗이하) 치과치료에 특기할 문제점 x
치통억제를 위해 우선 투약을 통해 급성 염증상태를 우선 완화- 환자가 안도감
술자에 대한 신뢰감, 당뇨병관리도 차분히
혈당조절이 2일 후 200mg/㎗이하로 낮아져,
ASA등급Ⅲ에서 등급Ⅱ로 전신상태를 안정시킨 것이 도움 고혈압은 성인병 가운데 가장 그 발생빈도가 높은 질병의 하나 기본적 이해 혈액은 심박출량과 말초 동맥혈관의 저항력에 따라 결정
혈압의 정상수치는 연령에 따라 차이
영아70/45mmHg,청년기100/75mmHg, 성인기140/90mmHg
연령증가에 따라 상승

본태성 고혈압- 대부분(약 90%)의 고혈압은 혈압상승을 동반할 수 있는 질환에 기인하지 않는
이차성 고혈압- 각종 신장질환, 항이뇨 호르몬의 과다분비, 쿠싱증후군, 부신종양 등에 의해 발생 치과진료실에서 대처하기 고혈압 환자의 치과진료의 원칙 전신상태의 신체등급(ASA class)별로 치과진료 방법 변형
치과진료 행위 자체가 환자에게 상당한 스트레스 유발-혈압상승
치과진료시 항상 스트레스 감소법을 준수하도록 노력
치과에서 통상적으로 시행되는 치과술식의 등급을 이해할 필요
치과진료의 범위를 전신상태의 등급에 따라 분류한 표 이해 치과진료 중의 유의사항 임상과정에서 고혈압이 발견되거나, 환자가 내과적관리를 받는경우
관련의학과에 자문-진료시행(안전,바람직)

내과에서 환자상태가 안전하다고 평가되었다 하더라도 치과진료시 혈압조절이 제대로 안된 상태에서 합병증이 발생-치과의사 책임(혈압조절 재차시도)

치과진료를 시행하는 과정 - 의식상태 주의 기울, 환자의 불안과 공포를 최소화(스트레스 감소법)
항고혈압 약제를 투여중인 환자에서 치과진료와 관련된 전식적 합병증 에방위해 표 내용 준수 고혈압 증례 환자- 58세 남자

주소- 발치 직후 구토 및 의식상실(coma) 상태

과거력- 평소 고혈압과 당뇨병이 있었으나 보건소에서 약물요법 정도의
치료를 간헐적으로 받아오다가 개원 치과의원에서 치근단 농양이
있던 상악소구치를 발치한 직후에 갑자기 구토를 하면서 의식을 잃고 쓰러짐
곧 대학병원 응급실로 후송
의식이 없는 상태에서 응급실 내원
응급실에서 측정한 생징후 고혈압(220/150mmHg) 빈맥(112회/분)의 상태
호흡수와 체온은 정상범주
CT촬영에서 측두와 후두부 뇌출혈 소견
임상병리검사에서 혈당치 220mg/㎗
심전도 검사상 부정맥 소견 구강 소견
발치를 시행한 상악 좌측 소구치 2개의 창상 주위에는 특기할 출혈이나 감염 소견은 x
응급실에서 신경외과 중환자실로 옮겨서 집중치료시행
이틑날 응급수술로 전신마취 하에 뇌출혈 부위의 감압수술시행후
1주일간 중환자 관리를 했으나 경과가 불량하여 결국 사망
우선 환자가 고혈압과 당뇨병을 평소에 주의하여 관리x
발치하기 전날밤 야간근무로 인해 잠 못자 몹시 피곤한 스트레스 상황
치과의원에서도 발치 전에 혈압과 맥박을 측정하지 않아 환자의 전신상태가 어느정도 위험한 지 파악치 못한 점(전신질환에 관한 문진, 병력청취)
문제되어 의료분쟁이 야기 되어 술자도 많은 고충 전신소견 구강소견 치료경과 문제점 검토 간 질환이 있는데, 치과에서 조심할 것이 있나요
[뉴스데스크]◀ANC▶

혈압이 높다고 또는 혈액순환 잘 되라고 습관처럼 아스피린 드시는 분들 계실 겁니다.

하지만 특별한 질환이 없는 사람이 장기간 아스피린을 복용하면 뇌출혈을 일으킬 수 있습니다.

이지선 기자입니다.

◀VCR▶

아스피린을 '치료'가 아닌 '예방' 목적으로 매일 복용하는 사람들이 적지 않습니다.

◀INT▶
"습관이 돼서 먹는 거예요. 또 좋다고 하니까. 혈액순환도 잘 된다 그러니까.."

그런데 심혈관 질환이 없는 사람이 오래 복용하면, 오히려 부작용 위험만 커진다는 연구 결과가 나왔습니다.

영국 세인트 조지 런던 대학이 6년 동안 10만여 명을 추적 조사한 결과, 아스피린을 단순히 '예방' 목적으로 매일 또는 이틀에 한 번 먹을 경우 몸 안에서 출혈이 발생할 위험이 30% 높아지는 것으로 나타났습니다.

고혈압이 있던 이 40대 남성도 의사 처방 없이 아스피린을 복용하다 결국 뇌에 출혈을 일으켰습니다.

◀INT▶ 허준영/담당 전공의
"자의로 아스피린을 드시던 분이었습니다. (아스피린은) 항응고 작용이 있기 때문에 출혈을 더 조장할 수도 있고."

문제는 누구나 약국에서 쉽게 살 수 있다는 겁니다.

◀SYN몰카▶
"(딱히 아픈 곳은 없으신데, (아스피린) 드셔도 돼요? 부작용 없어요?)"
"네. 심장 예방약으로 하루에 한 알 드시면 돼요."

◀INT▶ 박석규 교수/순천향대병원 신경외과
"뇌출혈 같은 심각한 부작용도 일으킬 수 있고, 특히 위장관 출혈 같은 부작용.. 꼭 필요한 경우가 아니면 인위적으로 드시는 건 문제가 있습니다."

또 관절염 등으로 소염진통제를 먹으면서 아스피린을 함께 복용하면, 오히려 위험할 수 있다고 전문가들은 경고합니다.

MBC뉴스 이지선입니다.(이지선 기자ezsun@mbc.co.kr) 치과진료실에서 간조직 질환의 중요성 첫째, 치과치료에서 출혈의 원인
출혈성 관련으로 치과에 의뢰되는 질환의 33%를 차지
황달이 심한 환자 무심코 흔들리는 치아 쉽게 발치했다가 지혈이 되지않아 고생하는
경우 종종발생 ( 발치 뿐만 아니라 치석제거술 등 )

둘째, 간염은 치과 진료실이 바이러스성 간염의 전파경로로 작용
치과의사에게 가장 높은 빈도로 나타나는 직업병- 간질환
(진료실이 간염바이러스의 감염위험에 노출)

치과 진료실에서 감염 방지를 위하 주의가 특별히 요구 치과 진료실에서 대처하기 간의 합성기능이 저하되면 혈액응고 인자의 합성도 저하
간기능이 저하된 환자를 치과에서 치료하고자 할 때는 사전에 반드시 내과의 의뢰
치료전 충분히 병력 청취
발치 등 출혈을 초래하는 치료가 아니더라고 마취주사를 놓은 부위에서도
출혈이 멈추지 않는 경우가 있으므로 간단한 보존치료조차 항상 주의 간 질환자에서 피하거나 용량 조절이 필요한 약물 항생제- Ampicilin, Tetracycline
진통제- Aspirin, Acetaminophen, Codeine
진정수면제- Diazepam, Barbitrate 감염이 많은 우리나라에서는 치과치료시 환자끼리의 감염이나 치과의사를 비롯한 스탭의 감염을 예방하기 위해서
철저한 소독 등 치과진료실에서의 감염방지 수칙을 잘 지켜야 함 증례 환자- 49세 남자

주소- 발치 후 계속되는 출혈

과거력
내원 3일전 다른 개인병원에서 하악 좌측 6번이 몹시 흔들려서 발치
발치 전에도 가끔 상처가 나면 5-7일간 지혈이 안됨
17세 부터 양조장에서 일용 근로자에서 일용 근로자로 근무
( 매일 음주를 30여 년간 계속) 전신소견
전반적으로 허약한 상태로 피부가 검고 황달 증상을 보임
평소에도 식사를 거르는 경우가 많음

구강소견
발치창 내에서 blood oozing이 계속됨
국소마취와 보스민을 사용해 보았으나 전혀 개선이 안되고 국소 마취 바늘을 찌른 자리에서도 출혈이 됨 진단- 간경화증에 기인한 발치창 내 출혈 치료계획
비타민K 근육주사
긴밀한 봉합, 젖은 거즈압박
계속되는 출혈을 보상하기 위하여 수액 정맥주사 및 투약
내과 자문으로 간 질환 치료 문제점 검토 환자가 스스로 간에 문제가 있음을 모를 때 황달이 있거나 복수가 차있는 환자의 경우에
간경화증을 의심 -출혈성 치료는 일단 보류하고 검사받을 것을 추천

환자가 간경화증이 있음을 인지하고 있을 때는 반드시 PT/PTT검사와 혈소판 수치를 확인 한 후 치료
발치보다는 출혈의 우려가 적은 근관치료로 치성감염의 증상을 관리함이 바람직할 것으로 사료

발치 후에는 절대 aspirin 계통의 약물처방 x 신장질환이 있는데, 치아가 아파요 신장질환은 크게 원발성 사구체 질환,간질성 신염, 신부전으로 분류
치과적인 문제와 크게 관련되는 것은 신부전으로 인한 투석과 신장이식의 경우 신장투석 및 신장이식으로 많은 신장 질환 환자 살아가고 있고
신장질환은 치과적 문제(감염, 출혈, 궤양, 구강건조증, 캔디다증)와 관련하여 매우 중요한 의미 신장투석 받는 환자 비교적 건강하게 생활
신장투석 전에 항응고제 투여( 투석 후 6~12시간 동안은 지혈이 되지x)
영구적인 정맥단락(shunt)을 하고 있어서 감염의 위험성
치과에서 외과적인 술식을 시행할 때에는 예방적 항생제의 사전 투약 고려

신장 투석 환자인 경우 심혈관계나 뇌혈관 질환이 높은 빈도 신장이식 후 면역억제제를 투여하면 부작용으로 구강병소 발현
만성적인 투석으로 인해 B나C형 간염 보균자일 가능성이 높아
치과의사나 치과위생사의 교차감염에도 주의 기본적 이해 shinbo012@nate.com
010-8936-1350 암을 앓았는데, 치과치료를 어떻게 받을 수 있나요 만성 신부전 환자의 경우에,
치아우식증과 치주질환-치료가 필요한경우가 대부분
치료를 위해 복용하고 있는 약물의 영향- 다양한 증상

오랜 기간동안 약물 복용이나 투석등에 시달리므로 치태나 치석등 구강위생상태가 불량
구강감염증이 발생되는 경우, 신장이식 후 면역억제제 복용 상태에서
감염증의 경로가 일반인에 비해 악화 가장 흔한 증상
입안에서 암모니아 냄새- 환자의 혈액 내 요소 성분이 많아서 타액으로도 요소가 배출 점막 창백과 빈혈 출혈성 자반 치과 진료실에서 대처하기 신장 기능이 저하된 환자를 치료할 때 발생하는 심각한 합병증 신장 독성 약물의 투여
혈소판 기능장애나 혈액투석시 사용되는 항응고제에 의한 출혈
높은 감염성 신부전 환자의 치과치료 시 고려사항 Tetracy-cline, acetaminophen과 같이 신독성을 보이는 약물은 사용 x
Asprin,penicillin,cephalosporin, ampicillin 등을 포함하는 기타약물 사용은 가능하지만 그 용량을 감소시켜 사용 첫째, 신장에서 대사되는 약물의 투여량이나 투여 빈도를 변경 둘째, 출혈 성향 보이면 환자의 주치의에게 자문 혈액 투석을 시행한 당일에는 치과치료 x
혈액응고방지제- 헤파린 사용( 시술 후 12시간 동안 출혈 성향이 남아
혈액투석- 혈소판을 파괴할 수 있고, 만성신부전 환자는 혈소판 기능 이상 생기 가능성 ↑ 치과치료는 혈액투석을 시행한 다음날이 가장 적합 모든 치과치료를 시행하기 전에 감염방지를 위한
예방적 항생제 투여 필요
예방적 항생제 투여는 감염성 심내막염의 예방을 위해 추천되는 처방기준에 따르는 것이 만성신부전 환자에게 가장 중요한점 현 상태의 구강질환에 대한 치료와 함께 정확한 구강위생 관리 요령을 배우는 것
수개월 혹은 수년동안 신부전 치료에 지친 환자들에게
구강위생 관리를 위한 동기를 부여하는 것은 끈기를 요하는 힘든 작업(치과위생사의 역할) 환자의 고통 완화를 위해, 성공적인 신장이식을 위해 매우 중요한 작업 증례1 환자- 56세, 여자
병력- 만성신부전으로 4년째 신장투석을 매주3회(월, 수, 금)시행
주소-#21,22 동통과 누공
구강소견- 약 5년전 장착한 보철물 치근단 주위에 농양, 만성치주염 소견 치료계획

국소마취하 절개배농술과 근과치료 가능여부 확인위한 내과 자문

치료및 경과

신장내과에 자문한 결과, 치과치료 가능( 회신)-신장내과에서 임상병리검사 시행
환자와 보호자에게 치과진료의 위험성을 감안해 치료내용도 가능한한 스트레스 감소법을 적용
투석한 다음날 생징후 측정 후 국소마취하에 절개 및 배농술 시행
그결과 하루만에 치통 감소, 환자는 편안함 절개 및 배농술 모습 원인치아 치수강개방해, 배농통로로 활용 증례 환자- 15세 남자
주소- 하악 우측 대구치의 심한 치은 증식
과거병력- 만성신부전으로 1988년 8월 신장이식술시행후 면역억제제(cyclosporine) 투여중임 쉽게 출혈,증식심해 치관을 덮음 진단명- 만성 진행성 치주염과 면역 억제제 투여에 의한 치은 과증식 치료경과 국소마취하 치과진료(치은절제,조직검사,근관치료) 가능여부 내과자문
자문결과, 출혈이 유발되는 치료는 위험(감염에 의한 패혈증등)하다고 회신
치주치료와 조직검사는 연기하고 치통억제와 출혈 감소를 위해 근관치료만 시행키로 했으나
환자와 보호자가 우선 견딜만 하다고 진료 거부

치료 연기-그후 전신상태가 개선되면 진료시행예정 의학의 발달로 인하여 함 환자의 생존율 향상
구강악안면 부위는 음식물 섭취의 생리적 욕구 및 즐거움,
대화의 의미와 정서적 반응을 증진시키는 중요한 기능 담당

암치료(수술요법, 방사선 치료, 항암 화학요법, 면역요법)로 인한
구강기능 악화나 상실은 환자(보호자) 감당하기 어려운 엄청난 정신적 스트레스 초래


정서적 장애는 신체에 해로운 영향을 미치므로 의료진,스탭은 환자의 정서관리에도 세심한 배려 발치하기 전 사진(초진) 2010년 10월 11일 초진
초진차트내용
상악 321ㅣ123 발치하러 왔어요 중장년층, 특히 여성에게 많이 발생
골밀도가 감소하면서 뼈의 취약부위에서 골절 등을 야기할 수 있는 상당히 무서운 질환 골다공증을 어떻게 치료할 것인지가 의료계의 화두이고, 제약업계에서는 큰 시장 이 약들은, 뼈에서의 골조직의 분해를 담당하는 파골세포의 작용을 억제하여, 뼈의 파괴 자체를 직접적으로 막을 수 있는것으로 FDA 승인하에 골다공증관련 의료시장에서
그야말로 대박을 치게 된다 Result 최근에 가장 이슈가 되고 있는 BRONJ
요즈음 우리나라는 고령화사회로 접어들면서 골다공증을 앓고 있는 분들이 많다 골다공증약으로 처방되는 비스포스포네이트 약은 골다공증에는 굉장히 좋은 처방약이지만, 최근에 계속 발표되고 있듯이 발치 후 시간이 지나도 좀처럼 낫지 않는 발치와가 계속되고, 노출된 괴사된 골조직이 치유되지 않고, 악골괴사가 일어나는 약으로 계속 발표되고 있다.
그러나 미국이나 한국, 어느 나라에서도 치과쪽에서 악골괴사가 일어나는 것은 드물다고 제약회사에서 발표를 한다. 큰 힘을 갖고 있는 제약회사 때문에 비스포스포네이트 약은 앞으로도 계속 꾸준하게 팔릴듯 하다. 내과의사들 모두 비스포스포네이트가 골다공증에 만병통치약으로 최근에는 이 약을 한달에 한번 복용하도록 지시한다 제약업계에서 빅히트를 친 1995년
도입된 비스포스포네이트 상품명
포사맥스
악토넬
본비바 피부괴사가 일어난 상태 괴사된 골 조직 노출 괴사된 골 조직 노출 매우 심한 정도로 진행된 골괴사 발치 후 시간이 지나도 낫지 않는 발치와 아물지 않는 발치와 (3개월째) 통증심함 고름/농 이 나온다 Result 그러나 미국이나 한국, 어느 나라에서도 치과쪽에서 악골괴사가 일어나는 것은 드물다고 제약회사에서 발표를 한다.
큰 힘을 갖고 있는 제약회사 때문에 비스포스포네이트 약은 앞으로도 계속 꾸준하게 팔릴듯 하다. 내과의사들 모두 비스포스포네이트가 골다공증에 만병통치약으로 최근에는 이 약을 한달에 한번 복용하도록 지시한다 Q 치과치료를 하기전에 얼마나 약을 끊으면
악골괴사 가 일어나지 않고 잘 아물 수 있을까?

만약에 비스포스포네이트 약을 꾸준히 복용한 환자를 발치 했을 경우 ,
악골괴사가 일어나고 발치와가 치유되지 않을땐
어떻게 해야 하는 걸까? Result
1번= 비스포스포네이트를 얼마나 복용했는지 중요
3년이상 복용했을 경우-
약을 3개월이상 아니면 그보다 더 이상 끊어야 할수있음
(아무리 치아가 흔들려도 발치하면 안됨)

2번= 벌써 악골괴사가 일어나는 골다공증 환자는 일단
지금부터라도 약을 못 드시게 내과의사와 협진
구강양치액(헥사메딘 린싱) 자주
계속 추적 확인(발치와가 줄어 들수 있도록) 2. 전신질환이 있는 경우,
현재의 치료상황을 파악해야 한다 고혈압이나 당뇨병의 경우
내과적인 치료가 꾸준히 이루어지고 있다면 치과진료를 하는데 큰 문제는 없으나
제대로 치료를 받고 있지 않다면
우선적으로 내과적 치료를 받도록 권유 6. 전신질환자의 치료는 가능한 오전에
시행한다. 일반적으로 오전 중에 환자의 전신상태가 가장
만약 치료 후 심한 통증이나, 출혈 혹은 다른 문제가 발생
즉각적인 조치 및 대응이 가능 남정훈. 전신질환을 가진 환자의 치과처치 및 약물처방시 주의할점, 대한치과의사협회지2010;48(1):27~31 과거 혈액투석환자,
뇌졸증 환자들은 치과치료 포기 현재 치과진료에 대한 욕구
실제로 치료를 원하는 수요가 계속 증가 의료분쟁의 시시비비 나날이 증가 환자의 치과치료 시 적절한 전 처치
치료 전 설명의 의무
적절한 치과진료
치료 후 발생할 수 있는 여러가지 문제점에 대한 사전고지의 의무와 적절한 대처 미리 의료분쟁의 예방적 차원에서도 숙지 남정훈. 전신질환을 가진 환자의 치과처치 및 약물처방시 주의할점, 대한치과의사협회지2010;48(1):27~31
1. 모든 내원환자들에 대해 전신병력에 대한 문진을 실시한다. 병원에 내원하는 모든 환자들에 대해
반드시 전신병력에 대해 검사
초진시 설문지등을 통해 환자들에 대한
전신적인 정보를 입수 3. 내과 전문의에게 자문을 구한다 현재 치료받고 있는 담당 주치의에게 자문
진료의뢰서를 작성
현재 환자의 상태에 대해 문의
요구되는 치과진료
치과진료에 따른 문제
(출혈이나 감염의 위험성)등에 대해 심장질환의 경우 심장판막수술 유무
심한증상의 환자- 단순한 치과처치에도
심내막염이 발생가능성
반드시 예방적 항생제의 투여 고려
심내막염 비록 드물게 발생하나
생명을 위협하는 질병
초기예방이 무척 중요 연조직 또는 경조직으로 부터 현저한 출혈이 예상되는 술식
치주수술, 치석제거술등을 하기전에는
반드시 예방적 항생제를 투여 예방적 항생제 과거에는 시술전 1시간에 페니실린계 항생제를 3,0g 경구투약하고,
최초 투약 후 6시간 경과 시 1.5g재투약

최근에는 2.0g용량의 경우가
여러 시간동안 혈청내 적정선이 유지되면서 장관계에
미치는 부작용이 적다고 보고 1997년 American Heart Association치과진료시의 예방적 항생제의 투여 5. 환자에게 치과 치료 후 나타날 수 있는 합병증에 대해 충분히 설명 치료 후 나타날수 있는 위험요소
환자 및 보호자에게 충분히 설명
동의를 얻은 후 치료를 시작
챠트에 기록 골다공증약제(비스포스포네이트 류)를 복용하는 경우 파골세포의 세포사멸을 유도
파골세포의 활성 떨어뜨려서
과도한 골 흡수를 억제하는 약제

골다공증 환자에게 비교적 안전하게 사용 BRONJ
비스포스포네이트 약제를 과거에 복용하였거나 또는 현재 복용하고 있는 환자 중 턱부위에 방사선 치료를 받은 과거력이 없는 경우지만 악골(턱뼈(부위에 뼈가 노출되어 있으면서 적절한 치료에도 불구하고 치유되지 않고 8주이상 지속되는 경우를 BRONJ라고 정의 대한내분비학회, 대한골대사학회, 대한골다공증학회,
대한구강악안면외과학회에서 발표한 자료 3년 이상 투여 가능한 비수술적 치료 실시

만약 시술후 BRONJ의심될 경우
비스포스포네이트 투여 중단
전담내과의
구강악안면외과의에게 의뢰하는것 바람직 남정훈. 전신질환을 가진 환자의 치과처치 및 약물처방시 주의할점,
대한치과의사협회지2010;48(1):27~31 전신질환과 치과진료 고령화 사회가 진행
성인병의 증가
의학에 발달에 따른 평균수명 증가등
노인환자들이나 전신질환을 가지고 있는
환자들의 치과 방문 전신질환자 치과 치료시 원칙 3. 내과 전문의에게 자문을 구한다 현재 환자의 상황을 정확히 파악못하거나
치료가 제대로 이루어지고 있지 않다고 판단되면 4. 치과 진료 시 특별한 처치가
요구되는지 판단한다 예방적 항생제의 투여가 필요한지
치과진료 전에 특별한 내과적 처치 필요한지 심장관련 이상
심장수술 병력 환자 예방적 항생제 투여가 필요한 심장상태인지
담당 내과의사에게 확인
치과치료를 하기 바로전에
antiseptic mouth rinse를 하게 되면
균혈증의 발생 감소
헥사메딘 가글용액 15ml 30초가 머금고 있다가 뱉게 남정훈. 전신질환을 가진 환자의 치과처치 및 약물처방시 주의할점, 대한치과의사협회지2010;48(1):27~31 고령화 사회와 구강건강에 대한 관심증대
다양한 전신질환자에 치과치료의 원칙
환자의 신체상태 면밀히 파악
그에따른 치료방법 조절
그 핵심은 진료 시
스트레스감소
관련의학과와의 협의진료 적절히 시행
만약의 응급상황 발생과 처치에 적절한 대비 스트레스 감소법 환자의 전신적 위험성 인식
치과진료전 medical consultation
오전시간(아침기상 약 3시간 후)에 치료
대기시간의 최소화
치료전, 중, 후 생징후 측정
치료중 정신안정 시키고 동통 조절
치료시간 짧게함
치료 후 동통 및 불안의 조절 1995년 도입된 이후 10년이상 사용
골밀도 감소억제
골절예방효과
골다공증 환자 널리쓰이고 BRONJ 비스포스포네이트 약제의 장기사용과 관련한 악골(턱뼈)괴사
Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws: BRONJ
증례들이 잇달아 보고되면서 논란
임상적으로 드물게 발생
일단 발생-치료에 어려움
예방이 최우선 BRONJ 발치나 구강 내 수술과 연관되어 발생
장기간 투여할수록
주사제 일수록
3년이상 경구 투여한 경우
스테로이트 병용의 경우
발병위험도 높음
하악과 상악골의 2:1비율 BRONJ 발치
임플란트
잘맞지 않는 틀니 장기간 사용
잇몸뼈를 덮는 얇은 점막부위
불량한 구강위생상태
고령
악성종양
스테로이드제 병용의 경우 더욱 위험 치과 진료시 BRONJ 예방하기 위해 문진시 골다공증 환자의 경우 파악
비스포스포네이트 투여 받는 환자에서 3년미만의 투여 병력의 경우

계획된 발치나 치주수술 등이 가능
BRONJ발생위험 사전고지 정기적으로 추적관찰 3년미만의 투여환자
스테로이드 동시투여 뼈가 노출되는 침습적 수술 필요한경우 내과의사와 상의하여 가능하면
약 3개월전부터 투여중단 고려

뼈가 완전히 치유된 이후에 다시 복용 구강내에는 항상 수많은 세균이 존재
but 구강이 이에 대해 면역성을 유지하는 것은 구강조직이 다양한 방어기전 미국마취과 학회 (ASA, American Society of Anesthesiologist) 신체상태 분류 등급 신체상태

Ⅰ 전신질환이 없는 건강한 환자

Ⅱ 경미한 전신질환을 가진 환자

Ⅲ 고도의 전신질환으로 활동의 제한은
있으나 정상생활 유지하는 자

Ⅳ 정상생활이 불가능한 전신질환으로 항상
생명의 위협을 받는 환자

Ⅴ 수술 여부에 상관없이 24시간을 생존할
가능성이 없는 빈사상태의 환자 두경부 방사선 치료 환자의 구강 합병증 관리 두경부 방사선 요법을 받을 환자에서는
철저한 사전 구강검사 및 평가 필요
방사선 합병증을 최소화하기 위한 치과처치 시행 구강암의 방사선 조사로 인해 발생할 수 있는 구강 내 주요 합병증 방사선 치료중 발생한 구강점막염 방사선 우식치 방사선 치료 후 발생한 개구장애 이하선 등 주타액선이 방사선 조사야에 들게 되면
방사선 치료 3주경 부터 나타나서 만성상태로 진행
환자는 고통이 심해져 음식섭취 곤란 원인
타액분비 감소와 자정작용감소
타액의 완충능력상실
타액 내 전해질 부족(치아 탈회 촉진)
구강상주균 중 우식유발세균 증가 초기방사선 우식- 보존처치
진행된 우식- 근관치료 시행(예후 x)
함부로 발치- 방사선 골괴사증 야기

방사선 조사 개시부터
하루에 5분간씩 겔상태의 불소 도포-최선 암환자에서 치과진료의 원칙은 다른 전신질환자에서 치과진료 원칙과 동일
구강을 포함한 두경부 방사선 치료를 시행 받는 경우가
가장 구강 합병증이 빈발 개구장애는 주로 저작 근육의 혈관변화를 동반한 섬유증에 기인 발생 summary 작은염증을 방치
염증이 장기와 근육에까지 악 영향
잇몸병으로 인한 만성염증
혈관을 좁게 만듬
좁게된 혈관에 피가 응고되어 심장마비 유발 가능
또는 염증이 뇌로 이동할 경우 뇌질환 유발 가능 summary 치과치료의 유형별 내용 치료 BRONJ Summary 구강질환이 전신질환에 미치는 영향 김진 외 5인: 전신질환자 치과진료의 임상길잡이 , 첫째판. 군자출판사,2005
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