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Cáncer Anal

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by David Flora on 30 January 2013

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Transcript of Cáncer Anal

Embriología El intestino posterior da origen a:
Tercio distal del colon transverso
El colon descendente
El sigmoide
El recto Revestimiento interno de la vejiga y la uretra
Y parte superior del conducto anal
El sector terminal del intestino posterior se continúa con la región posterior de la cloaca, el primitivo conducto anorrectal. Anatomía Cáncer Anal Epidemiología Factores de Riesgo Diagnóstico Clínico Tratamiento Érika Amodio - Augusto Díaz - Howard Figueroa David Flora - Carlos Oberto - Yelise Zamora Cáncer Anal Imagenológico Laboratorio Síntomas Hemorragia anal: 45%
Presencia de condilomas 30%
Masa en margen o borde anal: 20-30 %
Prurito y/o dolor anal constante: 20-30%
Asintomático: 20%
Otros: Tenesmo o estreñimiento crónico, secreción, heces con forma acintada
Etapas avanzadas: Masas inguinales
Fiebre
Fatiga
Pérdida de peso
Anorexia Examen Físico Inspección del margen anal
Tacto rectal: Examen digital del ano y recto
Tacto vaginal Anamnesis Anoscopia
Ecografía endorrectal:
Afectación ganglionar
Invasión local
Tomografía abdominopélvica
Resonancia magnética
Tomografía por emisión de positrones Hemoglobina: Anemia
Asociación con grupo sanguíneo O+
Serología VIH
Serología VPH
Estudio citológico y biopsia
Antígeno carcinoembrionario Cambios hábito defecatorio, presencia de sangre.
Detección de factores de riesgo
Hábitos sexuales
Antecedentes de condilomatosis
VIH-SIDA
Fístulas anales El ano se encuentra al final del intestino grueso (colon ascendente, colon trasverso, colon descendente, sigma, recto y ano); constituye el extremo terminal del tubo digestivo.
Se encuentra en el surco longitudinal que divide las nalgas.
Y es donde se encuentra el esfínter
que regula el proceso de la defecación. Limites del canal anal
Superior:
Unión anorectal
Diafragma pelviano
Inferior:
Margen anal
Contenido
Columnas anales
Recesos, Criptas o senos anales
Valvas anales
Línea pectínea o dentada
Cojinete hemorroidal interno Musculatura del conducto analLa mucosa, o capa de revestimiento interno del ano, tiene tres partes (de más interno a más externo): la glandular, la transicional y la escamosa, que se continúa con la piel del periné.
El componente interno es la continuación de la capa circular lisa del recto, que forma el esfínter interno grueso y redondo (termina debajo de la línea pectínea)
El componente externo es una lámina continua del músculo estriado, forma el suelo de la pelvis y está integrado por el músculo elevador del ano, el músculo puborrectal y el esfínter externo. Las otras dos partes (superficial y profunda) constituyen una única unidad muscular, que se continúa en su parte superior con el elevador el ano y el puborrectal.El esfínter externo, los músculos bulboesponjosos y los transversos del periné se reúnen para formar el cuerpo perineal.El elevador del ano, configura la mayor parte del suelo pélvico por su forma infundibular. Vascularización Irrigación Drenaje Venoso La porción caudal del conducto anal es de origen ectodérmico, por ende está irrigada por las rectales inferiores (ramas de las pudendas internas)La porción craneal del conducto anal es de origen endodérmico y está irrigada por la arteria rectal superior. Cuando se encuentra entre ambas porciones, está irrigada por la rectal media. Inervación Esfinter externo: Esfinter interno:
Sistema nervioso autónomo
Control involuntario

Rama perineal del 4° nervio sacro
Rama rectal inferior del pudendo interno
Control voluntario Drenaje linfático.
La porción craneal drena en los ganglios ilíacos internos.
La porción caudal drena en los ganglios inguinales La alantoides ingresa en la parte anterior del seno urogenital primitivo

Es una cavidad tapizada de endodermo
Revestida en su límite ventral por ectodermo superficial
Entre el endodermo y el ectodermo se forma la membrana cloacal
Una capa de mesodermo, el tabique urorrectal, separa la región entre la alantoides y el intestino posterior.
A medida que el embrión crece y continua su plegamiento, el extremo del tabique urorrectal se aproxima y termina localizándose próximo a la membrana cloacal. La cloaca: Al final de la 7ma semana la membrana se rompe y aparece la abertura anal y un orificio ventral (para el seno urogenital).
Entre ambos orificios el extremo del tabique forma el cuerpo perineal.

Al mismo tiempo prolifera el ectodermo y se cierra la región caudal del conducto anal (a la 9na semana se recanaliza)

La unión entre la porción endodérmica y la ectodérmica está representado por la línea pectínea. Histología Revestimiento del conducto anal
La línea pectínea de aspecto aserrado, está compuesta por válvulas anales. Delimita la mucosa craneal (plegada) de la caudal (lisa).

La mucosa proximal se encuentra plegada en 12 a 14 columnas de Morgagni (con las correspondientes criptas entre cada pliegue).

Las criptas contienen glándulas anales numerosas que atraviesan la submucosa y entran en el esfínter interno (la infección de dichas criptas puede ocasionar fístulas, que pueden comunicarse con la región pectínea) La mucosa anal superior es rosada como la del recto y está revestida de un epitelio cilíndrico.
La parte anal distal a la línea pectínea tiene un aspecto más pálido y esta tapizada por un epitelio escamoso desprovisto de pelo y glándulas.
Sin embargo la transición entre los dos tipos de epitelio no resulta brusca, dicha mucosa se denomina zona de transición.
Zona de transición:
Se ubica por encima de la línea pectínea
Se compone de capas de células cuboidales, interrumpidas por lenguas de epitelio cilíndrico (de color morado) Importancia Clínica de la Histología Dicha diferencia de epitelios revisten algunas implicaciones clínicas de interés (las enfermedades que afectan a la mucosa rectal se pueden extender dentro de la zona de transición)
Los cánceres proximales a la línea suelen ser los adenocarcinomas; los distales suelen ser los epidermoides.
El revestimiento del margen anal suele adquirir las características de la piel, con glándulas apocrinas (dichas glándulas pueden infectarse y causar por ejemplo: hidradenitis supurada).
Esta separación, también delimita la percepción sensorial que modifica los abordajes quirúrgicos anorrectales. Neoplasia muy poco frecuente
Cifras alrededor del 1,8% del TGI
Incidencia E.U → ± 4000 Casos
Últimos 10 años →Aumento de incidencia
Mas frecuente en Mujeres
Se estima alrededor de 600 muertes/año Anuario de Mortalidad del MPPS 2010

Numero incidencias coinciden con cifras internacionales

Representan en 1% Neoplasias TGI Cáncer de Ano y conducto anal:
Varones 13
Hembras 25 Cáncer de Ano
VPHTipo 16 Sexo anal Infección por VPH
Lesiones premalignas Cáncer de Ano Edad Tabaquismo Inmunosupresión Inflamación local crónica Fístulas anales Radiación pélvica
Cáncer de:
Recto
Próstata
Cuello uterino Clasificación Histológica Tipos Tumorales Para el estudio de los tumores se tiene que tomar en cuenta la división en conducto anal y margen anal. Ya que el tipo de tumor y tratamiento varía con la localización.
El canal anal se divide en tercios. Superior está recubierta de epitelio rectal cilíndrico, el tercio medio epitelio transicional y el tercio inferior epitelio escamoso estratificado. Anatomía Macroscópica. El carcinoma anal en sus primeros estadios suele presentarse como un pequeño nódulo localizado en el margen anal, en el canal anal o en la región perianal.

Este nódulo puede estar ulcerado o no y en la mayoría de los casos se acompaña de una evidente infección secundaria.

En los estadios más avanzados de esta enfermedad, la tumoración puede afectar simultáneamente el margen y el canal anal y extenderse hacia el recto o hacia la región perianal, siendo en su gran mayoría ulcerada y sangrante. Algunas veces el carcinoma del ano se extiende hacia el recto internamente por debajo de la mucosa rectal, la cual puede permanecer intacta en sus primeros estadios ulcerándose posteriormente en el recto, simulando un tumor de esta región.
El tamaño del tumor varía con el tiempo de evolución del proceso, pudiéndose encontrar desde pequeños carcinomas menores de 1 cm. de diámetro, hasta grandes tumoraciones que sobrepasan los 10 cm., completamente ulcerados, sangrantes, fistulizadas y con áreas necróticas. Anatomía Microscópica. Debido a que el canal anal posee variedades diferentes de epitelio y a que este epitelio está sujeto a traumatismos e irritación crónica, especialmente cuando existen hemorroides, fístulas, etc., se origina cierta inestabilidad epitelial y metaplasia, causando alguna confusión en la nomenclatura, habiéndosele dado diferentes nombres como carcinoma epidermoide, carcinoma escamoso, acantoma del ano, etc. para el mismo tumor La extensión hacia arriba (recto) es tal vez la más importante por su frecuencia y explica cómo una gran mayoría de carcinomas del ano se presentan como tumores rectales. Esto es debido a que la linea de menor resistencia para la invasión de células neoplásicas, parece estar hacia arriba en la capa submucosa del canal anal, en cambio hacia abajo la invasión es frenada por la musculatura anal, habiendo por consiguiente una mayor resistencia para la extensión del tumor hacia abajo que hacia el recto . Neoplasias Anales En el momento del diagnóstico, casi una cuarta parte de ellos son superficiales o in situ; la mitad miden menos de 3 cm y la otra mitad tienen un volumen mayor. Cerca del 71% muestran una penetración tumoral profunda; 25% tienen metástasis ganglionares y el 6% a distancia. El carcinoma epidermoide puro de canal anal se asocia con frecuencia a infección por el VPH, que también causa lesiones precursoras como el condiloma acuminado. Se aprecia el epitelio superficial con acantosis y proliferando profundamente hacia la dermis. Hay hiperqueratosis más o menos intensa. La capa basal no suele estar indemne, apreciándose reacción inflamatoria relativamente intensa, por lo regular linfocítica. Cáncer Epidermoide Las células neoplásicas epiteliales presentan grados variables de diferenciación, van desde el epitelio anaplástico con muchas imágenes mitóticas, hasta el epitelio escamoso relativamente bien diferenciado, que presenta abundantes perlas epiteliales y a veces queratinización de células aisladas. Cuanto más abundantes son las imágenes mitóticas y mayor la anaplasia, tanto mayor la frecuencia de metástasis y por ende la malignidad del tumor. Los tumores pueden clasificarse en bien diferenciados, medianalmente diferenciados o indiferenciados, según la proporción entre las células diferenciadas y atípicas. Otro factor muy importante en el grado de malignidad de estas células, es su propiedad de elaborar queratina, siendo las células que no elaboran o elaboran poca queratina de un grado mayor de malignidad, encontrándose generalmente estas células en los tumores del canal anal, en cambio los tumores del margen anal están constituidos por células que elaboran queratina, lo que les da un grado menor de malignidad. Su estructura es el clásico modelo mucoepidermoide que se encuentra en las glándulas salivales y cánceres pulmonares, en la mayoría de, los casos se localiza generalmente en la parte alta del canal anal. Carcinoma Mucoepidermoide Carcinoma Basaloide Está presente en los tumores poblados por células inmaduras derivadas de la capa basal del epitelio transicional. Cuando todo el tumor muestra un patrón basaloide, aún se aplica el término arcaico carcinoma cloacógeno.
La diferenciación basaloide se puede mezclar con la diferenciación escamosa o mucinosa. Adenocarcinoma Los verdaderos del conducto son raros. Se originan en los conductos anales y suelen tener una localización extramucosa. Los sarcomas de los tejidos blandos, como el leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma y mioblastoma, son raros en el conducto anal. Los linfomas del ano son poco comunes; de igual forma los melanomas. Otros Tumores Carcinoma epidermoide in situ del ano (enfermedad de Bowen) y ha sido descrito nuevamente como neoplasia intraepitelial.
Podemos observar cambios eritematosos, aumento de grosor y formación de fisuras, o la aparición de placas de color pardo rojizo o incluso de nódulos. Enfermedad de Bowen y NIA Es un adenocarcinoma intraepitelial raro. La presencia de adenocarcinoma intraepitelial en una zona de epitelio escamoso ha llevado a especular sobre el origen de las células de Paget.
Se han propuesto diversos conceptos, incluida la posibilidad de que deriven de células troncales o sudoríparas, o que constituyan metástasis de adenocarcinomas subyacentes. Se relaciona mas con pacientes mayores y se asocia con un carcinoma subyacente del 50% al 86%.
Aspecto característico placa eccematoide, bien delimitada con ulceraciones gris-blanquecinas o lesiones papilares.
Análisis histológico se observa células de Paget que dan resultado positivo con la tinción del ácido periódico de Schiff. Enfermedad de Paget Es difícil de separar un carcinoma cloacógeno surgido en la zona de transición, de un cáncer basocelular nacido en la piel del ano.
Tumor raro del conducto anal. Macroscópicamente estas lesiones muestran los mismos bordes perlados con depresión central que los demás cánceres basocelulares de la piel. Carcinoma Basocelular Carcinoma Verrugoso Conocido también como condiloma acuminado gigante o tumor de Buschkk-Löwenstein; es definido como una lesión intermedia entre el condiloma acuminado y los carcinomas epidermoides invasivos, debido al origen común (infección por el virus del papiloma humano).
Las grandes lesiones verrucosas son blandas y crecen lentamente. Pueden fistulizarse, infectarse y sufrir una transformación maligna. Clasificación TNM T TX: No puede evaluarse el tumor primario.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión.
T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensión.
T3: Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión.
T4: Tumor de cualquier tamaño que invade un órgano(s) adyacente(s), por ejemplo, la vagina, la uretra, la vejiga (la complicación del músculo(s) del esfínter sola no se clasifica como T4). N NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales.
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
N1: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) perirrectal(es).
N2: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) ilíaco(s) y/o inguinal(es) unilateral(es) interno(s).
N3: Metástasis en ganglios linfáticos perirrectales e inguinales y/o ganglios linfáticos ilíacos y/o inguinales bilaterales internos. MX: No puede evaluarse la metástasis distante.
M0: No hay metástasis a distancia.
M1: Existe metástasis a distancia.
M Estadiaje Estadio 0: Tis, N0, M0.
Estadio I: T1, N0, M0.
Estadio II: T2, N0, M0
T3, N0, M0.
Estadio IIIA: T1, N1, M0.
T2, N1, M0.
T3, N1, M0.
T4, N0, M0.
Estadio IIIB: T4, N1, M0.
Cualquier T, N2, M0.
Cualquier T, N3, M0.
Estadio IV: Cualquier T,
Cualquier N, M1


Qx Qt +Rt • Tratamiento Quirúrgico Depende :• De la Localización de la Lesión• Del Tamaño• Del grado de Invasión Local• De la Presencia o no de Adenopatía Inguinal• ¾Partes del Siglo XX = Op. de Miles +Vaciamiento• Inguinal Uni o Bilateral• Sobrevida a 5 años 50% Rango entre 27% y 71%.• Tasa de Recurrencia Local 40%• Tasa de Recurrencia Linfática Inguinal 10 al 25%.• Op de Miles Únicamente ante el Fracaso delEsquema de Radio y Quimioterapia. • Resección Local por Vía Transanal
Lesiones Bien Diferenciadas < de 2 cm de diámetro
Localizadas en el Segmento Anal Distal
Con Invasión Limitada a la Submucosa (El compromiso linfático Inferior al 5%).
4 Grupos de Pacientes son los Candidatos
1.Lesiones Tempranas Mínimamente Invasivas-curativo
2. Enfermedad Diseminada Extensa. Paliativo
3.Alto Riesgo Quirúrgico
4. Pacientes Psicológicamente Incapaces de aceptar una colostomía Permanente. Resección con Margen Amplio no < de 1cm
Es una Biopsia Excisional Amplia
*Tasa de Sobrevida a 5 años entre 45 y el 100%
Tasa de Recurrencia local 8 al 63%

Lifadenectomia Inguinal Profiláctica :
No Indicada en la actualidad elevada morbilidad
Discordancia de datos que comprueben su real beneficio.
Esquema de Nigro .1.- La tasa de sobrevida del paciente con cáncer del canal anal está en relación directa con el tamaño del tumor, la profundidad de la invasión, el compromiso de ganglios regionales y el grado de diferenciación celular.
2. La quimioterapia debe iniciarse junto con la radioterapia, por el marcado efecto intensificador de la radiación que tiene el 5-FU.
3. El esquema inicial de radioquimioterapia debe ser:

• 3000 Gy sobre el tumor primario, y los ganglios pélvicos e inguinales
• Comienzo: día 1: 200 Gy por día por tres semanas
Radioterapia Externa •  Comienzo día 1 5 Fu: 1000 mg/m2/24 h en infusión continúa por 4 días.
 •  Día 1 solamente Mitomicina C: 15 mg/m2 en bolo intravenoso
•  Comienzo día 28 5 Fu: repetir 4 días de infusión
Quimioterapia Sistémica Evaluación del caso 6 – 8 semanas después de terminada la radioterapia Esquema de Nigro
Persistencia del tumor - Esquema Adicional 2000 Gy al tumor, ganglios pélvicos e inguinales
Comienzo día 1: 200 Gy/ diario por 2 semanas
•  Comienzo día 1 5 Fu: 1000 mg/m2/24 h en infusión continúa por 4 días.
•  Día 1 solamente Mitomicina C: 15 mg/m2 en bolo intravenoso
•  Comienzo día 28 5 Fu: repetir 4 días de infusión Quimioterapia Sistémica Si existe persistencia tumoral o se desarrolla recidiva, después de dos ciclos de radioquimioterapia, la opción terapéutica debería ser Resección abominó-perineal de recto
Todos los especímenes de cirugía orificial anal deben ser remitidos a estudio histopatológico para descartar la coexistencia de neoplasias malignas del conducto. Radioterapia Externa Tratamiento por Estadío Estadío I Resección local. Radioterapia de haz externo, con quimioterapia o sin ella.
Si queda cáncer después del tratamiento, se puede administrar más quimioterapia y radioterapia para evitar la necesidad de una  colostomía permanente.
Radioterapia interna.
Estadío II Resección local.
Radioterapia de haz externo, con quimioterapia o sin ella. Si queda cáncer después del tratamiento, se puede administrar más quimioterapia y radioterapia para evitar la necesidad de una colostomía permanente.
Radioterapia interna.
Resección abdomino-perineal, si el cáncer permanece o vuelve después de tratamiento con radioterapia y quimioterapia.
Los pacientes que recibieron tratamiento para preservar los músculos esfínteresse pueden someter a exámenes de seguimiento cada tres meses durante los primeros dos años, incluso exámenes rectales con endoscopia y biopsia según sea necesario.
Radioterapia de haz externo, con quimioterapia o sin ella.
Si queda cáncer después del tratamiento, se puede administrar más quimioterapia y radioterapia para evitar la necesidad de una colostomía permanente.
Radioterapia interna.
Resección abominó-perineal, si el cáncer permanece o vuelve después de tratamiento con radioterapia y quimioterapia.
Estadío III A Estadío III B Radioterapia de haz externo con quimioterapia

Resección local o resección abominó-perineal, si el cáncer permanece o vuelve después del tratamiento con radioterapia y quimioterapia. También se pueden extirpar los ganglios linfáticos Estadío IV Puede incluir los siguientes procedimientos:
Cirugía, como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Radioterapia, como tratamiento paliativo.
Quimioterapia con radioterapia, como tratamiento paliativo. Paciente con VIH-SIDA El tratamiento del cáncer puede dañar aún más el sistema inmunitario ya debilitado de los pacientes que tienen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Por esta razón, los pacientes de cáncer de ano y VIH suelen tratarse con dosis más bajas de medicamentos y radiación que los pacientes que no tienen VIH.
Vigilar: Nutrición
Deshidratación
Pérdida de Peso
Mielosupresión
Náuseas
Protectores gástricos
Soporte
Orientación al paciente  Es un tratamiento que utiliza el sistema inmunitario  del paciente para luchar contra el cáncer.
Se emplean sustancias producidas en un laboratorio para estimular, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tratamiento también se llama bioterapia o inmunoterapia Terapia Biológica Los radiosensibilizadores son medicamentos que aumentan la sensibilidad de las células tumorales a la radioterapia.
La combinación de radioterapia con radiosensibilizadores puede destruir más células tumorales Radioterapia con Sensibilizadores Control cada 2-3 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 5 años
Exámen físico completo
Estudios paraclínicos necesarios El tratamiento puede incluir los siguientes procedimientos:Radioterapia y quimioterapia para la recidiva después de la cirugía.Cirugía, para la recidiva después de la radioterapia o la quimioterapia.Participación en un ensayo clínico de radioterapia con quimioterapia o radiosensibilizadores Seguimiento Recaidas
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