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GUIA DE ESTUDIO EN IMPLANTOLOGÍA

CiiD
by VICTOR S on 18 August 2012

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Transcript of GUIA DE ESTUDIO EN IMPLANTOLOGÍA

Historia y Antecedentes de la Implantología. Introducción Abordaje del Paciente Historia Clínica Bases y consideraciones anatómicas de la implantología Características óseas de los maxilares Patrón de reabsorción y atrofias A.T.M Fases de la biología ósea periimplantaria Espacio biológico periimplantar. Planificación de la distribución de implantes Protocolo Quirúrgico Técnica Quirúrgica Implantología Mínimamente Invasiva Protocolo Post Quirúrgico de los Implantes Éxito en Implantología Complicaciones quirúrgicas y protésicas Planificación y consideraciones implantes unitarios. Consideraciones Implantes post exodoncias. Consideraciones de la Carga Inmediata Periimplantitis y manejo de tejidos blandos Situaciones complejas procedimientos quirúrgicos Prótesis sobre implantes Oclusión en implantología, bases de la oclusión Consentimiento Informado al Paciente. Literatura recomendada
Se contempla de manera resumida en este compendio un recorrido muy completo y fascinante sobre la implantología abordando desde la historia e inicios, relación con el paciente, marketing implantólogico, diagnostico, plan de tratamiento, técnicas quirúrgicas , planificación de las cirugías con métodos innovadores y sencillos , todo estos elementos dan la seguridad que después de finalizado el curso este texto se convierta en un amigo inseparable de la práctica diaria, ya que su sencillez y didáctica le quitan a la implantología el paradigma de lejana, complicada y reservada para una elite de profesionales.
Nuestro objetivo principal es Mostrar la implantología con un sentido común capaz de ser aplicado y utilizado por todos aquellos profesionales que deseen incursionar en esta área, demostrando que la excelencia es posible a través de la capacitación continua y la aplicación de valores morales y éticos. Respetando a nuestros pacientes y sus realidades.
La invitación es entonces a seguir el camino de la excelencia logrando el éxito de una manera Integral consiguiendo el equilibrio fundamental Primun non nocere
"lo primero es no hacer daño". has bien lo que haces y disfruta de tu trabajo. International Dental Implantology Center
CIID PREHISTORIA.-El período prehistórico se extiende en la evolución de la humanidad antes de la existencia del documento escrito y se inicia con la articulación del lenguaje, desarrollo del pulgar y la construcción rústica de sus propios instrumentos. Abarca los períodos paleolíticos y neolíticos, desde que los hombres permanecían en los bosques, se alimentaban de frutas y raíces y se forma el lenguaje articulado, hacen luego uso del fuego aparece la caza con maza, lanzas, arcos, flechas y comienzan a agruparse, a elaborar artículos de subsistencia como vasijas de madera, tejidos a mano y trenzados, comienzan a domesticar los animales, a criarlos, a sembrar y transformar el medio con instrumentos de trabajo metálicos en la era de cobre y de hierro. Construyen barcos, comienza la arquitectura, las ciudades amuralladas hasta que aparece la escritura que da lugar a una nueva edad.




Sidón – Fenicia – siglo IV o V A.C.



La primera prótesis de la que se tiene constancia no es un diente natural o artificial atado a los dientes vecinos, como se ha encontrado en cráneos egipcios o fenicios, sino que es una implantación necrópsica realizada durante el Neolítico (hace unos 9000 años). Este hallazgo tuvo lugar en el poblado de Faid Souard, en Argelia. El cráneo encontrado era de una mujer joven y presentaba un fragmento de falange de un dedo introducido en el alvéolo del segundo premolar superior derecho. EDAD ANTIGUA Corresponde del año 4000 a.n.e., con la invención de la escritura, hasta el año 476 d.n.e. con la caída del Imperio Romano. La característica social de la época es la esclavitud. Los restos antropológicos más remotos de implantes dentales colocados “in vivo” son los de la cultura maya. El Dr. Wilson Popenoe, en 1931, descubrió en la Playa de los Muertos de Honduras (moderna) una mandíbula, que data del año 600 d.n.e., con tres fragmentos de concha introducidos en los alvéolos de los incisivos. Los estudios radiológicos determinaron la formación de hueso compacto alrededor de los implantes, haciendo suponer que dichos fragmentos se introdujeron en vida.









Vemos que la idea de servirse del alvéolo como soporte de dientes artificiales es muy antigua, como ocurre con otras muchas técnicas de la medicina. Pero de los egipcios, fenicios, griegos y romanos no ha llegado ninguna evidencia de que pusieran implantes. EDAD MEDIA Comprende el período del año 476 (Caída del Imperio Romano) al 1640 con la Revolución Inglesa. En el siglo X, el andaluz islámico Abulcasis, nacido en 936 en Córdoba, escribe “En alguna ocasión, cuando uno o dos dientes se han caído, pueden reponerse otra vez en los alvéolos y unirlos de la manera indicada (con hilos de oro) y así se mantienen en su lugar. Esta operación debe ser realizada con gran delicadeza por manos habilidosas”.






Archaeological Museum, Universidade Americana de Beirute.

Esto es, ni más ni menos, la perfecta descripción de un reimplante dentario. Durante este período los cirujanos barberos, ante las exigencias de los nobles y militares de rango, pusieron de moda los trasplantes dentales, utilizando como donantes a los plebeyos, sirvientes y soldados. Posteriormente, dichas prácticas fueron abandonadas ante los continuos fracasos y la posibilidad de transmisión de enfermedades. Se destaca por sus aportaciones en este campo el cirujano Ambroise Paré (1510-1590) quien publica en 1572, en París sus “ Cinq Livres de Chirurgie”, en los cuales se tratan muchas y variadas cuestiones de cirugía bucal y odontología en general. Enriqueció el instrumental con la invención del abrebocas, el gatillo y el pelícano, trabajó en la reimplantación dentaria. Aconsejaba volver a colocar el diente en su alvéolo, si por equivocación había sido extraído. Duval, en 1633, podría considerarse como innovador, ya que hizo muchas reimplantaciones, pero distinguiéndose de sus antecesores en que tomaba la precaución de extirpar la pulpa y sustituirla por plomo u hojas de oro. Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tradicionales saberes quirúrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al final de este período se inicia la cultura científica propiamente moderna que se acentúa y difunde durante la Ilustración. Comienzan a gestarse los últimos momentos del feudalismo en Europa. Se producen revoluciones burguesas en Alemania y en los Países Bajos y con la Revolución Inglesa se puso fin al feudalismo en Inglaterra, por su alcance histórico se le considera el punto de partida de la época histórica del capitalismo. EDAD MODERNA
Comprende desde 1640 con la Revolución Inglesa al 1871 con La Comuna de París. En la edad moderna el conocimiento y la experiencia acumulada sobre la teoría y la práctica estomatológica comienza a divulgarse en diversas publicaciones gracias a la invención de la imprenta en el siglo XV.
En Francia Pierre Fauchard (1690-1761), publicó en 1728 su célebre obra “La Chirurgie Dentiste ou traité des dents” donde acredita amplios conocimientos médico-quirúrgicos, con aportaciones importantes de técnicas e instrumental de indudable valor para la práctica de la cirugía bucal.
John Hunter (1728-1793) publicó varias obras sobre odontología, clasificó los dientes y recomendó extraer el primer o segundo premolar en los casos de empiema del seno maxilar, en 1778 publicó su segunda obra mayor “Actual treatise on the disease of the teeth”. Según algunos historiadores, la cirugía moderna nace en la primera mitad del siglo XIX. Símbolo de este desarrollo puede ser Guillaume Dupuytren (1777-1835), innovador de métodos operatorios y sobre todo, fundador y animador de una escuela cuyos discípulos se extendieron por toda Europa.
Los siglos XVII y XVIII se vieron dominados por múltiples intentos de trasplantes
dentarios, con un claro epicentro en Francia, la cual influyó en toda Europa y América del Norte.
Durante el siglo XIX y principios del XX se produjo un retroceso en el auge de la trasplantación por motivos morales (extraer un diente a un pobre para implantarlo en un rico) e higiénicos (peligro de transmisión de enfermedades) y también hubo decepción ante los resultados de la auto-trasplantación, defendida casi exclusivamente por Magitot. En esta situación el camino de la implantología y de los autotrasplantes quedó cegado y sin rumbo. Se comienza a buscar alternativas a los dientes naturales. A principios del siglo XIX se llevó a cabo la colocación de los primeros implantes metálicos intra-alveolares, destacando autores como Maggiolo, odontólogo que en 1809 introdujo un implante de oro en el alvéolo de un diente recién extraído, el cual constaba de tres piezas. Pero esto no era suficiente y el siguiente gran avance llegó de manos de la cirugía. EDAD CONTEMPORANEA
Corresponde desde 1871 con la Comuna de París al 1917 con la Revolución Rusa.
Los cirujanos introducían alambres, clavos y placas para resolver las fracturas. Imitándolos, hubo varios dentistas a finales del siglo XIX que lo intentaron. Harris, en 1887, implantó una raíz de platino revestida de plomo en un alvéolo creado artificialmente. Durante las primeras décadas del XX se destacó, entre otros, R. Payne, quien presentó su técnica de implantación en el III Congreso Dental Internacional celebrado en 1901, utilizando para ello una cápsula de plata colocada en el alvéolo de una raíz. Posteriormente, en 1909, Algrave demostró el fracaso de esta técnica con plata, dada la toxicidad de este metal en el hueso.
E.J. Greenfield utilizó, en 1910, una cesta de iridio y oro de 24 quilates, que introducía en el alvéolo. Este podría ser considerado como el científico que documentó en 1915 las bases de la implantología moderna, haciendo referencia a las normas sanitarias de limpieza y esterilidad, e introduciendo conceptos tan innovadores y actuales como la relevancia de la íntima asociación entre el hueso y el implante antes de pasar a la siguiente etapa, describiendo asimismo el concepto de implante sumergido, la curación del tejido bucal y la inmovilidad del implante, aconsejando un período de curación de 3 meses sin ningún tipo de sobrecarga.
Sin embargo, el problema estaba en encontrar el metal idóneo, lo mismo ocurría en cirugía general. TIEMPOS ACTUALES
A partir de 1917 con la Revolución Rusa hasta el momento actual. Durante la Primera Guerra Mundial se insertaron tornillos, clavos y placas en los hospitales militares. Fracasaron casi todos. En boca nadie se atrevía. Venable y Strock en 1937 publicaron su estudio sobre el tratamiento de fracturas con prótesis e implantes elaborados con un nuevo material, el Vitallium (aleación de cobalto, cromo y molibdeno).






La odontología se aprovechó de esta experiencia y así surgieron las dos escuelas clásicas. La subperióstica del sueco Dahl y la intraósea de Strock, aunque su verdadero precursor fue el italiano Formiggini.
Dahl no pudo desarrollar sus trabajos en Suecia por prohibición de las autoridades sanitarias (1943), Gerschkoffr y Goldberg discípulos estadounidenses suyos, publicaron en 1948 sus resultados con implantes de vitalium. Su influencia en Estados Unidos decayó pronto y nada nuevo hicieron a continuación. Por el contrario, en Europa, la implantología se difundió rápidamente.
En la década de los cincuenta, se trabajaba en Italia la implantología yuxtaósea. Marzini abría, tomaba la impresión del hueso y luego, al mes, volvía a abrir y colocaba la infraestructura de Tántalo.Formiggini diseñó un implante intra-óseo en espiral, inicialmente de tantalio y luego de vitalio, que tuvo muchos adeptos.





En los primeros tiempos también tuvo gran auge la implantología en Francia e Italia, El Dr. Stefano Tramonte uno de los pioneros de la carga inmediata creó un implante hace más de 50 años que hoy sigue igual en su diseño, y es utilizado, y recientemente reconocido ya a nivel universitario.En la conferencia celebrada en Harvard en 1978, se presentaron los estudios experimentales del grupo sueco de Goteborg dirigido por P.I. Brǻnemark y T. Albrektsson. En 1952, el profesor Brǻnemark comenzó a realizar una investigación con estudios microscópicos “in vitro” de la médula ósea en el peroné de conejo para conocer mejor la vascularización tras practicar traumatismos óseos. El estudio se llevó a cabo introduciendo una cámara óptica de titanio en el hueso del conejo; al ir a retirar esta, se comprobó que era imposible, ya que la estructura de titanio se había incorporado por completo en el hueso, y el tejido mineralizado era totalmente congruente con las micro-irregularidades de la superficie de titanio. A este hecho se le denominó oseointegración y a partir de entonces se comenzaron a realizar estudios para rehabilitar animales desdentados, que resultaron eficaces, por lo que surgió la idea de crear un sustituto para la raíz de los dientes que estuviera anclado en el hueso. En esta misma línea se han encaminado los trabajos de Adell; en 1982 presentaron los resultados de sus ensayos clínicos a largo plazo sobre una muestra de 2768 implantes colocados en 410 maxilares de 371 pacientes.
Prácticamente coincidiendo en el tiempo, Schroder en los años cuarenta desarrolló el concepto de “anquilosis funcional”, equivalente a la oseointegración. Al frente de un equipo que realizó sus trabajos de investigación en Suiza, contribuyó a desarrollar un sistema de implantes que se conoce con el nombre de ITI Bonefit. Su contribución al desarrollo de la implantología, por lo tanto es superponible a la de Brǻnemark. Con la publicación de los trabajos de Brǻnemark en 1965 que demostraban que podía lograrse la oseointegración, la implantología experimentó un cambio muy sustancial. Este descubrimiento se aplicó posteriormente a un revolucionario sistema de implantes, validado en la Universidad de Goteborg con estudios pre clínicos y clínicos de larga duración.
Con el objetivo de hacer un recuento general de la historia de la Implantología Dental a través de las diferentes épocas y civilizaciones, se realizó una revisión bibliográfica. La implantología es hoy una técnica con base científica y con lejanos antecedentes históricos, la cual ha ido evolucionando en la constante necesidad de restituir la pérdida dentaria. Muchas veces la evolución se ha producido gracias a experiencias empíricas, pero tras la demostración científica de la oseointegración por el profesor Brǻnemark, basada en estudios experimentales “in vitro” y longitudinales clínicos, la implantología ha mejorado su previsibilidad y su uso se ha generalizado, con una amplia gama de posibilidades que evolucionan según van surgiendo estudios que avalan las diferentes formas, tamaños o recubrimientos de los implantes modernos.
Han estado vinculados al desarrollo de la profesión los aspectos socioeconómicos, culturales y las concepciones ideológicas, que han influido en sus períodos de inicio, estancamiento y florecimiento.
Ya con la llegada de los estudios de Branermark donde demuestra con estudios clínicos e investigaciones el proceso de oseointegración y con esto la afinidad del titanio al hueso, es el inicio de la implantología basada en evidencia científica, estos preceptos, protocolos y realidades sobre la Implantología han cambiado drásticamente en estos años, a excepción de que ya nadie discute las propiedades ya afinidad del titanio en función de un lecho óseo. El encuentro inicial de el odontólogo con el paciente que busca solucionar un problema protésico o rehabilitador, es quizás el momento más importante de la relación que recién pudiera comenzar, este momento debe ser asumido desde un punto de vista muy integral en cuanto a la relación médico - paciente. Es el momento donde debemos
establecer un puente de comunicación y relación con el paciente que determinará que aparezca la confianza y el “feeling” adecuado entre ambos.
Es la mejor oportunidad para obtener la máxima información de nuestro paciente, todo aquello que consideremos pueda influenciar en nuestra estrategia o planificación terapéutica para ese paciente. En este encuentro es realmente necesario salir del campo local específico odonto – terapéutico y explorar mucho más allá a nuestro paciente. Su entorno emocional, sus expectativas sobre el tratamiento, sus frustraciones acerca de lo que tiene en la boca, el aspecto psicológico , problemas médicos, situación financiera, tipo de trabajo, estabilidad familiar o en fin cualquier situación bio-psico-social que puedan influir sobre los posibles tratamientos planificados.
Para este primer encuentro se recomienda que el mismo se realice en un lugar tipo oficina diferente al área clínica y con al privacidad suficiente para que se de el ambiente de intimidad que necesita una persona para hablar de sus
“problemas”. Debemos llamarlo por su nombre y dar muestras sinceras de que nos preocupa su problema y profesionalmente estamos dispuestos a orientar nuestros esfuerzos para ayudarlo a encontrar una solución con nosotros o con el más indicado para tal fin.
Una vez llegado a este punto y realizado todas las anotaciones que se consideren pertinentes hemos cumplido el primer objetivo es hora de pasar al siguiente paso. Existen dos maneras de obtener la información del paciente para su historia; una es por el método tradicional de la entrevista directa al paciente que nos enseñan en semiología médica, a nuestro juicio es la forma ideal y la otra es a través de formatos pre-impresos los cuales llena el paciente este solo tienen la ventaja que le ahorra tiempo al odontólogo.
Aspectos Generales
.Enfermedades Sistémicas
.Enfermedades Recientes
.Tratamientos médicos actuales
.Intervenciones Quirúrgicas
.Antecedentes cardiovasculares
.Alergias
.HIV
.Respiratorios
.Metabólicos
.Hematológicos
.Neurológicos
.Gastrointestinales
.Hepáticos
.Renales
.Desordenes Nutricionales
.Contraindicaciones Aspectos odontológicos
.Hábitos de Higiene
.Análisis de tejidos blandos
.Dientes Vecinos al espacio Edéntulo.
.Dientes Remanentes en Boca
.Relación Inter-oclusal e intermaxilar
.Tejidos blandos y de soporte.
.Inserciones Musculares
.Soporte Labial.
.Línea de Sonrisa
.A.T.M
.Espacios edéntulos
.Modelos de estudio
.Exámenes radiográficos-tomográficos
.Exámenes de Laboratorio.
.Oclusión
.Prótesis existentes
.Dentición antagonista
.Encerado diagnóstico
.Fisonomía de la cara
.Color de la Piel
.Trazado radiográfico preliminar
.Férulas quirúrgicas
.Férulas radiográficas
.Forma, tamaño y color de los dientes
Una vez llenada la Historia clínica odontológica con todos los detalles completos que se usan cotidianamente en las consultas esta debe tener un anexo implanto protésico, donde se adicione la siguiente información:
Tratamiento implantológico:
• Tipos de Implantes seleccionados: Marca: Tamaño: Características:
• Fecha de Cirugía: Características de la cirugía: Procedimientos y materiales quirúrgicos utilizados.
• Medicamentos suministrados :
• Sitio de Colocación de los Implantes:
• Tipo de prótesis planificada:
• Tiempo de Espera para la Carga:
• Fase de Mantenimiento:
• Complicaciones: Más allá del conocimiento obligatorio de la morfología anatómica de cabeza y cuello, aquellos profesionales que se adentran en el campo de la Implantología deben tomar en consideración una serie de estructuras que establecen parámetros, limitaciones y con las cuales se deberán manejar a diario debido a los fines propios de las rehabilitaciones implanto-protésicas, tanto por el manejo de la anestesia, el manejo quirúrgico y el aspecto protésico.
Si bien no pretendemos presentar esta sección de esta guía como un compendio de anatomía, mucho menos suplantar los libros y atlas de anatomía, si consideramos necesario hacer una breve reseña de estas estructuras, sus implicaciones en la implantología y además recomendar a los alumnos del Instituto un reforzamiento de los conocimientos concernientes al tema a través de los libros clásicos de pre grado, al final de este texto guía encontrarán una amplia bibliografía orientada a la profundización de todos los tópicos tratados en el texto.
Las estructuras anatómicas de importancia en Implantología las podemos definir como límites anatómicos, sencillamente porque son estas las que nos indican hasta donde podemos llegar en nuestra planificación. Maxilar Superior Estructuras a Considerar:
Agujero infraorbitario: Técnica de anestesia Infraorbitaria
Eminencia canina: Es un detalle anatómico muy marcado que incluso se convierte muchas veces en el único sitio capaz de recibir implantes en pacientes edéntulos Totales, además es una referencia anatómica que señala la convexidad mayor del maxilar y prácticamente lo divide en dos sectores anterior y posterior, muy orientador y útil desde el punto de vista quirúrgico.
Conducto incisivo: Aunque su relevancia como paquete vasculo nervioso puede ser insignificante es importante conocer su trayecto y ubicación cuando estamos trabajando en la pre-maxila.
Seno maxilar: Esta estructura influye de manera decisiva en la planificación implanto protésica del sector posterior, su presencia y características son determinantes en la colocación o no de implantes en el área de premolares y molares. Hoy por hoy aunque la manipulación quirúrgica del seno se ha convertido en un procedimiento de rutina con excelentes resultados, es importante conocer sus características anatómicas, las patologías más frecuentes que presenta y en que casos se puede o no realizar procedimientos quirúrgicos para al colocación de implantes.
Piso de fosas nasales, espina nasal anterior: En patrones de reabsorción severos del área anterior del maxilar superior, se hace necesario conseguir un anclaje (bicorticalidad) con el piso de fosas nasales, o bien realizar un procedimiento de levantamiento o reposición del mismo, siendo necesario un conocimiento profundo del área para poder abordar con éxito estas situaciones, de igual manera la espina nasal anterior es una guía en la cirugía para la determinación de la línea media.
Zona retromolar o tuberosidad del maxilar: Con una Calidad ósea muy pobre y una alta vascularización, se convierte más que en una zona receptora de implantes en un área donadora de tejido para regeneración ósea guiada de pequeños defectos. Maxilar Inferior:
Trayecto del Dentario Inferior: Conocer su recorrido e identificarlo en los exámenes radiográficos es condición obligatoria para poder realizar una cirugía de implantes, Su trayecto en sentido postero anterior va de arriba hacia abajo y de adentro (lingual) partiendo de la espina de spix, hacia fuera (vestibular) 80% de los casos, en un 10% el trayecto se desplaza por la zona medial del maxilar inferior hasta emerger en el agujero mentoniano con su bucle entre el primer y segundo premolar. Se recomienda trabajar mínimo 5 mm por delante del mentoniano evitando el bucle de emergencia que se crea al final de su recorrido.













Este Nervio no siempre está delimitado por una vaina protectora de mielina por lo que se puede hacer más sensible a traumatismos quirúrgicos sin necesidad de lesionarlo directamente (Manejar al menos 2 mm de distancia como margen de seguridad) en cualquier preparación. Ya que por traumatismos post operatorios se puede provocar una parestesia temporal o definitiva.
Radiográficamente se hace necesario reconocer y ubicar las corticales que definen el canal dentario, en aquellos casos donde se observa más de una canal debemos guiarnos por la cortical más superior. Si persisten dudas realizar una Tomografía.
Se recomienda utilizar anestesia infiltrativa en todos los casos que se pueda donde se sienta que podemos trabajar cerca de esta estructura
El nervio alveolar inferior proporciona anestesia sensorial, (no motora), principalmente a los molares, la anestesia del nervio lingual (incluye el músculo milohiodeo que tiene dos fibras aferentes y eferentes y esta es una causa del fallo de la anestesia), como adyuvante de la anestesia del área. Las cuatro Anomalías del nervio dentario:
El nervio mandibular es para el cirujano oral cómo para el odontólogo general de sumo interés por la presencia del nervio alveolar inferior para la anestesia que da su poder sensitivo al diente y algunos tejidos a su alrededor, la língula protege el plexo nervioso que penetra a la mandíbula por detrás de la espina Spix y en este lugar la anestesia se deposita alrededor del tejido. Una rama del nervio alveolar inferior continua por la parte interna de la mandíbula para inervar los incisivos, haciéndolo a través del agujero mentoniano.
1- Nervio milohioideo accesorio
2-Nervio mandibular bífido
3- Inervación contralateral de los nervios incisivos y dentales anteriores
4- Foramen retromolar 1-Nervio milohioideo accesorio.
Origina una rama del nervio alveolar inferior antes de entrar al agujero alveolar inferior, llevando información eferente al músculo milohioideo y parte anterior del músculo digástrico, este nervio también lleva información sensorial a algunos dientes, los estudios son realizados por microdisección de los diámetros de las neuronas que componen el nervio (hay neuronas motoras y sensoriales). Producto de la inervación aferente un bloque convencional del alveolar inferior puede estar inefectivo en el logro de la anestesia mandibular.
Wilson y colaboradores encontraron una rama del nervio milohioideo a 14,7 mm de la entrada del nervio alveolar inferior en el canal mandibular, esta área puede estar más allá del área de difusión de la anestesia para el nervio alveolar inferior, permitiendo el suministro nervioso accesorio, trasmitiendo las señales de dolor.
Estos autores comprobaron la secuencia de este nervio o de la rama en el foramen en la zona lingual anterior de la mandíbula. De 16 a 17 cadáveres tuvieron esta distinción anatómica, indicando la entrada de las fibras nervio dentro de la mandíbula.
Medeira y cols. hicieron un estudio y encontraron la rama suplementaria del nervio milohioideo.
Los estudios anteriores lo realizaron con un microscopio de disección donde se muestra continuidad del nervio con el diente incisivo y la gingiva o con el propio nervio incisivo. La inervación accesoria por el nervio milohioideo puede existir.
Solución: el bloqueo mandibular alto da permeabilidad al nervio accesorio milohioideo a nivel del espacio pterigomandibular, este puede ser un depósito final óptimo, ya que el espacio pterigomandibular es mayor.
Jastak y cols. tienen una hipótesis con la técnica Gow - Gates, dicen que el nervio milohioideo puede estar anestesiado en el espacio pterigomandibular ya que el nervio tiene la inserción del nervio accesorio mucho más alta que el plexo cervical. El bloque de Gow - Gates, es más confiable que la técnicas standard a un 100% x 100%, otros investigadores han demostrado del 20% al 30% de efectividad, otros tienen índices inferiores en cuanto al índice de ocurrencia. 2- Nervio mandibular bífido.
Es otra variación anatómica que puede ser observada en vista panorámica. Nortje y cols. estudiaron 3612 pacientes, 33 de los pacientes tuvieron bifurcación del nervio con canales ipsolaterales duales.
Groven and Lorton realizaron un estudio con 5000 reclutas del ejercito americano, solo 4 tenían radiografías panorámicas que se acercaban a esta anormalidad, la incidencia es menor a 1:10.
Nortje: planteó que con canal bífido mandibular de los 33 pacientes estudiados no hay un patrón de cambios y puede ser la causa de la inefectividad del anestésico. El problema de la bifurcación ocurre antes de que el nervio entre en el foramen mandibular.
El foramen mandibular accesorio se puede ver mediante radiografías.
Solución: la inyección anestésica de la rama nervio alveolar inferior normal posee un estímulo de conducción insuficiente cuando el nervio mandibular es bífido. El bloqueo alto de la rama del nervio alveolar inferior tal como la técnica de Gow - Gates es efectivo en la anestesia del nervio accesorio sobre este punto de la rama.
3- Foramen retromolar.
La aparición del foramen retromolar con o sin la presencia de canales del nervio alveolar inferior bífido, con frecuencia predice la inervación accesoria a los molares mandibulares.
Esta inervación se cree que surja de la rama del VI par craneal o de las ramas del nervio alveolar inferior.
Carter and Keen reportaron que casi el 40% de las mandíbulas de los seres humanos con foramen retromolar, el nervio alveolar inferior estuvo contiguo con la vía del diente molar del foramen retromolar, señala que ocurre significativamente en la población.
Sawyer y Kiely reportan el foramen retromolar en 7.7% en mandíbulas adultas, estos autores no reportan estadísticas considerables.
Solución: depositar anestesia en la vía de entrada retromolar mandibular, se recomienda pequeña cantidad de anestesia en el tejido del área retromolar, uso del bloqueo de Gow - Gates o pterigoideo, este bloqueo alto puede afectar el nervio alveolar inferior en el espacio pterigoideo antes que ocurra cualquier ramificación. 4- Inervación contralateral de los nervios incisivos y dentales anteriores.
El cuarto fallo es en la parte anterior de la mandíbula en los nervios incisivos y dentales. El nervio incisivo se anastomosa con el nervio incisivo contralateral, creando así una inervación cruzada.
En cuanto a lo anterior hay contradicciones sobre la base embriológica, la fusión es por los arcos faríngeos la primera semana.
El efecto cruzado de la inervación a sido demostrado en animales y humanos.
El método de administración anestésico en estos casos fue standard, el 30% de los pacientes anestesiado no tuvieron adormecimiento completo después de la primera inducción ipsolateral.
Rood atribuye esto a la estimulación continua de dos aspectos:
- Sobrecruzamiento del nervio incisivo alveolar inferior.
- Posibilidad de una estimulación suplementaria de los nervios bucales, faciales ye del plexo cervical, el nervio milohioideo también puede dar estimulación accesoria a esta área, cualquiera que fuera la fuente de inervación, hay problemas obvios para el clínico lograr una adecuada anestesia local en esta región.
Cuando la anestesia local completa del diente anterior no se logra después de un bloqueo mandibular ipsolateral, los pasos deben ser tomados como de sensación de bloque debido a cualquier potencial sobrecruzado y / o de fibras accesorias, una opción del bloqueo, es la anestesia del nervio incisivo contralateral, este procedimiento es una técnica sensitiva porque la inyección debe pasar directamente del foramen mental abierto al bloque del nervio, este foramen es localizado en el área del ápice del segundo premolar, si es posible el cirujano debe consultar radiografías como ayuda para la colocación de la aguja, después que la anestesia local esta depositada en esta área se debe presionar con el dedo para que facilite que la solución penetre en el foramen, logrando un bloqueo contralateral e ipsolateral, pudieras ser una posibilidad para el fallo causado por el nervio sobrecruzado.
- Bloqueo mental y del nervio incisivo. 2- Inyecciones en el ligamento periodontal. 3- Los nervios del nervio mandibular bilateral crean inconvenientes a los pacientes, porque la anestesia mandibular completa, conlleva a dificultades postoperatorias tales como:
El habla · Comer · Tomar · Control salivar
El depósito de la solución en el periostio es de valor terapéutico bajo porque la tabla cortical vestibular es densa, sin embargo si la inervación surge de las ramas bucales, faciales o del plexo cervical y esas ramas viajan en el tejido suave del área previa para la entrada en el foramen de la mandíbula tal como sugiere Rood, el bloque de infiltración (inyecciones supraperiósticas) pudieran probar un éxito en cuanto a inervación secundaria.
La mandíbula del paciente pediátrico parece ser una carga en la completa densidad del hueso, el cual adquiere en el proceso de maduración y se han visto algunos éxitos con las inyecciones de infiltración mandibulares solas en este tipo de pacientes.Hoy en día han aparecido varios sistemas para aplicación de anestésicos, por ejemplo, la jeringa Citoyect para intraligamentosa, la Injex para infiltración submucosa en el sector anterior, the Whand un sistema electrónico y algún otro más; pero debemos contar con la experiencia y en algunos casos con la diosa fortuna.
Arteria submentoniana: a nivel de premolares en un corte frontal del maxilar observamos que tiene forma de S creando un balcón relacionado con al línea milohiodea interna y la fosa sublingual, cerca del recorrido por donde transcurre la arteria submentoniana, por tal motivo es muy importante evitar perforar este balcón y tocar esta arteria. Ubicación y características de las diferentes densidades óseas en los maxilares.
Clasificación de Misch
D1 90% cortical 10% medular (premaxila y mandibula entre agujeros mentonianos)
D2 50% cortical 50% medular (de canino a canino en maxilar superior, zona de premolares y molares en maxilar inferior)
D3 90 % medular esponjoso 10% cortical (primeros molares superiores hasta la tuberosidad)
D4 Inexistencia de Hueso cortical (Tuberosidad del maxilar)




D1 D2 D3 D4

Clasificación de Lekholm y Zarb (1985)
Clasificación cualitativa
-tipo I: casi exclusivamente hueso cortical
-tipo II: cortical ancha, esponjosa densa
-tipo III: cortical delgada, esponjosa densa
-tipo IV: cortical muy fina, esponjosa poco densa Clasificación cualitativa de Mish
-DI: compacto denso
-DII: compacto denso, esponjoso poroso
-DIII: compacto fino, esponjoso poroso
-DIV : esponjoso poroso. presiones y movimientos excéntricos y no axiales de la prótesis convencionales totales existentes.
Esta reabsorción impide muchas veces la colocación de implantes en forma
convencional y en la posición ideal sin necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos adicionales, como regeneración ósea, injertos en bloque o técnicas expansivas de maxilar.
En el maxilar inferior (mandíbula) la reabsorción ósea irreversible puede llegar a ser el 65 % del total del volumen óseo original. Con una relación de hueso compacto- hueso esponjoso de 1:1 debido a la compactación que sufre el esponjoso.
Durante los dos años posteriores a la pérdida dental suele reabsorberse el reborde alto, redondeado y favorable para la colocación de implantes. Es durante el primer año cuando se da la mayor parte de esta pérdida ósea.
La presencia de las inserciones musculares a nivel de la sínfisis evitan la reabsorción del hueso basal en este nivel por le estimulo que ellas generan.
El patrón de reabsorción ósea y la calidad del hueso han sido clasificados por distintos autores con el fin de lograr un protocolo de diagnóstico y tratamiento. Con respecto a las dimensiones óseas:
a) Mayor parte del reborde está presente.
b) Reabsorción moderada del reborde alveolar.
c) Reabsorción alveolar avanzada y solo existe el hueso basal.
d) Reabsorción parcial del hueso basal.
e) Reabsorción extrema del hueso basal.
Lo importante de esta clasificación de reabsorción, densidad, y características del hueso, es que nos ubican en cuanto al área donde vamos a trabajar y nos orientan hacia la técnica quirúrgica ideal que debemos utilizar para la colocación de los implantes y el cumplimiento de nuestros objetivos terapéuticos planificados
En Huesos muy denso durante la preparación biomecánica del nicho implantario hay una eliminación del hueso, en hueso esponjoso según la densidad que posea y el tipo donde hacemos la preparación existe desde una mezcla de compactación y desgaste, hasta la pura compactación donde mejoramos la calidad y densidad de ese hueso. La ATM (Articulación Temporomandibular) está compuesta por un conjunto de estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos, permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad). Existe, además, una articulación dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relación de interdependencia con la ATM: Cualquier trastorno funcional o patológico de localización en cualquiera de ellas será capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla de Articulación Temporomandibulodentaria) La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la cavidad glenoidea y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco o menisco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis bicondílea.












Componentes -- Superficies articulares
Sección sagital de la ATM. Pueden verse el cóndilo de la mandíbula (proceso posterior de la rama ascendente) y el cóndilo del temporal. En medio, el menisco articular. Vista lateral mostrando, de izquierda a derecha, el ligamento estilomaxilar, la cápsula articular, el ligamento esfenomaxilar y el ligamento pterigomaxilar.












Representadas por el cóndilo de la mandíbula y por la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal.
Cóndilo mandibular: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.
El Cóndilo del temporal (o raíz transversa del arco zigomático) y la Cavidad glenoidea o fosa mandibular representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula. La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no articular). En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies articulares están cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las superficies articulares. Disco articular
Entre ambas superficies articulares se interpone una pequeña lámina fibrocartilaginosa, avascular y elíptica, que se adapta a las superficies articulares. En la periferia se confunde con el sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a la ATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o inframeniscal. El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es cóncava en su parte más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y convexa en la parte más posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra posteroinferior, cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterior del menisco es más grueso que el anterior y se divide en dos láminas elásticas, ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal superior) y la otra al cóndilo mandibular (freno meniscal inferior). Las dos extremidades laterales (interna y externa) se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan por medio de delgados fascículos fibrosos a ambos polos del cóndilo mandibular, lo que explica que el menisco acompañe a la mandíbula en sus desplazamientos. Se puede afirmar que menisco y cóndilo mandibular forman una unidad anatómica y funcional. Sistema ligamentoso
Cápsula articular: Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. Permite una gran amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies óseas de la vecindad. Está formada por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de fibras largas y gruesas, desde la base del cráneo al cuello de la mandíbula. Otro profundo, de fibras cortas, que van del temporal al menisco, y del menisco al cóndilo mandibular. La cápsula articular es delgada en casi toda su extensión, sobre todo en la parte anterior, donde se insertan algunos fascículos de los pterigoideos externos donde las fuerzas de tracción son mayores se engruesa para formar los ligamentos de refuerzo. En la parte posterior de la ATM, a los haces fibrosos de la cápsula se añaden unos haces elásticos que nacen cerca de la cisura de Glasser y se insertan en la parte posterior del menisco (haces retroarticulares). Estos haces facilitan el desplazamiento del menisco, pero también limitan su recorrido y el del cóndilo en los movimientos de descenso y los dirigen hacia atrás cuando la mandíbula está en reposo.
Ligamentos de refuerzo: Tienen una función pasiva; sólo limitan los movimientos. Son intrínsecos a la cápsula (son engrosamientos de la misma):
o Ligamento lateral externo: Es el principal medio de unión de la ATM, reforzándola por fuera.
o Ligamento lateral interno: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es más delgado que el externo.
o Ligamento anterior y
o Ligamento posterior: Estos son simples engrosamientos mal delimitados.
Ligamentos accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular.
Ligamentos accesorios: No son exactamente elementos integrantes de la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular. Sinoviales
Son membranas detejido Conectivo laxo que tapizan la cápsula articular por su superficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación. Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior.
Irrigación sanguínea












Arteria carótida con sus ramas en relación con cuello y mandíbula Las arterias de la ATM proceden de varios orígenes:
.Arteria Temporal Superficial, rama de la carótida externa.
.Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media, ramas de la Arteria Maxilar interna.
.Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior
.Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial
.Arteria Faríngea superior
Movimientos de la ATM
El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos:
Movimientos de descenso y elevación
Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás
Movimientos de lateralidad o diducción.
Movimientos de descenso y elevación
Se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por la parte media de la rama ascendente del maxilar inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje, entonces, el mentón y el cóndilo se desplazan simultáneamente en sentido inverso. En el movimiento de descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás, mientras el cóndilo se desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocándose bajo la raíz transversa del arco zigomático. El recorrido del cóndilo es de aproximadamente un centímetro. El menisco interarticular acompaña al cóndilo en su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y también a que el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras. Se diferencian dos tiempos en el movimiento de descenso: En un primer tiempo tanto el cóndilo como el menisco abandonan la cavidad glenoidea y se dirigen hacia delante; en el segundo tiempo el menisco se detiene y el cóndilo, continuando su movimiento, se desliza de atrás adelante sobre la cara inferior del menisco, aproximándose a su borde anterior. El menisco parte de una posición oblicua hacia abajo y adelante, se horizontaliza en el primer tiempo y se dispone oblicuo hacia abajo y hacia atrás al final del segundo tiempo.
El movimiento de elevación se efectúa por el mismo mecanismo pero en sentido inverso. En el primer tiempo el cóndilo se dirige hacia atrás recuperando su relación con el menisco y en el segundo tiempo ambos regresan a la cavidad glenoidea. Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás
Estos movimientos son bastante limitados en el ser humano. Se efectúan en el plano antero posterior. La proyección hacia delante es un movimiento por el cual el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así en algunos casos hasta 10 milímetros por delante del arco dentario superior. La proyección hacia atrás es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizándose en sentido inverso, vuelve al punto de partida, este movimiento es el responsable de la desolcusión posterior a través la guía anterior o el contacto entre incisivos

Movimientos de lateralidad o diducción
Son movimientos por los cuales el mentón se inclina alternativamente a derecha e izquierda.. El movimiento se produce cuando uno de los dos cóndilos se desplaza hacia delante colocándose bajo la raíz transversa correspondiente, mientras el otro cóndilo permanece fijo, actuando como eje de giro. Con esto el mentón se desplaza al lado contrario al del cóndilo desplazado. Es el se realiza cuando logramos la desoclusión a través de las guía canina,

Músculos de la ATM
Depresores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el Genihioideo.
Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno
Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose simultáneamente.
Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal
Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos contrayéndose alternativamente de un solo lado. 1. Fase de inflamación o de coágulo (inicio – día 3º);
a. En los casos de carga inmediata, en este tiempo la prótesis debe estar ya en boca y si no haremos carga diferida (a los 2 meses), pues a partir del 3er día se dispara el nivel de osteoclastos y el implante puede fracasar.
2. Fase de granulación (proliferación y diferenciación celular) (día 3º - día 14º)
3. Fase de formación de hueso (hueso reticular) (2ª semana – 6ª semana);
a. durante esta fase existe también un proceso de resorción ósea que es prácticamente inexistente en el caso de hacer carga inmediata.
4. 4. Fase de modelado-remodelado (hueso laminar) (6ª semana – 14ª semana);
a. Siendo el modelado la capacidad del hueso de adaptarse al espacio existente y el remodelado la acción de osteoblastos y osteoclastos de responder a los requerimientos de fuerza y tensión. Existen diferencias entre la encía y la mucosa periimplantaria
Diente: fibras perpendiculares, hemidesmosomas, + células y – fibras, + vascularización


















Palacci,1995 Patrón de reabsorción
La ausencia de dientes provoca en el hueso maxilar y mandibular una reabsorción por
falta de estímulo intra-óseo, siendo el patrón de reabsorción maxilar distinto al
mandibular.
En el maxilar superior el patrón de reabsorción ósea en la zona anterior es básicamente
transversal, llegando la pérdida en un período de tres años al 40 – 60%, pudiendo llegar
en 5 años a grosores de 3mm y menos.
En la zona posterior la reabsorción ósea afecta sobre todo la altura del hueso ,
agravando la situación por la neumatización de los senos maxilares, y las Implante: mucosa con fibras circulares alrededor, + fibras, -células, -aporte vascular
El sellado mucoso alrededor del implante es fundamental y es mejor que se produzca en primera instancia y no a consecuencia de una reabsorción, es decir, debido a una inclusión excesiva del implante. Hoy por hoy los implantes no los dejamos infracrestal (B), intentamos dejarlos por encima de la cresta ósea desde 0.5 Mm. hasta 2 mm. en los casos que se permitan y según las características del implante que usemos, con esto conseguimos respetar el espacio biológico, y lograr un mejor sellado periimplantar desde la cirugía de su colocación.












En relación al nivel óseo
- clásico/infracrestal/sumergido (x debajo del hueso)
- semi-sumergida/supracrestal (gap conex. encima del hueso) (mejor)
En relación a la mucosa
- en 1 fase quirúrgica (implante por encima de la mucosa) (mejor)
- en 2 fases quirúrgicas (en 2da cirugía se expone implante al medio oral)
La longitud del implante se mide desde el extremo apical hasta el gap de conexión, incluyendo éste. Protocolo para pacientes parcialmente edéntulos:
Planeamiento matemático quirúrgico protésico.
Distancia ideal entre un implante y un diente natural = 1,7 hasta 3mm
Distancia ideal entre implantes = 3mm









Con estos espacios mantenemos o creamos espacios biológicos, alrededor de los dientes y de los implantes, respectivamente. Con el mantenimiento o creación del espacio biológico adecuado, mantenemos crestas óseas y como resultado, mantenimiento o formación de papilas interdentales o inter-implantares.
Estos espacios proporcionan una excelente ubicación de los implantes para la rehabilitación protésica estética.
Como reglas generales: Como reglas generales:
REHABILITACIONES FIJAS POSTERIORES
< 13 mm = 1:1 ( 1 implante = 1 diente )
> 13 mm = 2 implantes/ 3 dientes Evaluar el arco opuesto!
Ideal = 1 implante para cada diente
REHABILITACIONES UNITARIAS POSTERIORES
1 implante = 1 diente
1º. molar = 1 Implante ancho (5mm) se posible
REHABILITACIONES FIJAS ANTERIORES
> 13 mm = 2 implantes en los laterales soportan los 4 incisivos
Ideal 1:1 = Necesario 28/34 mm de espacio entre caninos.
REHABILITACIONES UNITARIAS ANTERIORES
Implantes Largos y con la plataforma protésica abajo del nivel de la cresta;
Puntos de contacto ínter proximal con distancia entre 3 y 6 mm de la cresta, ideal 5 mm;
Provisional Inmediato, evaluar la posibilidad.
BIBLID [1138-123X (2002)7:1; enero-febrero 1-132] Zabalegui-Andonegui I. Influencia de la ubicación de los implantes sobre la restauración definitva. RCOE 2002;7(1):47-54. Protocolo para pacientes edéntulos Totales:
En el paciente edéntulo con reabsorción severas tanto centrípeta en maxilar y centrífuga mandibular donde las relaciones vestibulares han hecho perder totalmente incluso el soporte labial, no debemos poner prótesis fija sin la realización de injertos en bloque o procedimientos reconstructivos adicionales para adecuar la estética y función, en este caso la indicación de una sobre-dentadura parece ser la mejor salida. A estos pacientes los clasificamos como PERS (Pacientes edéntulos Totales con Reabsorciones Severas).
Aquellos Pacientes Edéntulos totales cuyos patrones de reabsorción ósea no hayan sido tan agresivos clasificamos como PERM (Pacientes edéntulos con reabsorciones Moderadas o leves) y sin ningún tipo de reconstrucción ósea importante, las prótesis pueden ser fijas o aún sobre-dentaduras.
Protocolo en pacientes totalmente edéntulos PERS.
En maxilar superior:
Planeamiento A: 4 implantes para una sobredentadura, retenidas sobre attachment tipo ERA´s, locator o similares, aunque ésta será una prótesis total implanto-retenida pero muco-soportada con una reducción moderada del tamaño de la misma en el área palatina, en caso que la atrofia no permita la paralelización adecuada de los implantes, se opta por un sistema de barra.
Planeamiento B: 6 implantes para una sobredentadura, retenidas con atachaments tipo ERA´s, locator o similares, prótesis implanto-soportada con muy poco apoyo mucoso y una reducción considerable del paladar de la prótesis (inexistencia del mismo).
Planeamiento C: reconstrucción maxilar por medio de injertos y posterior colocación de implantes para soportar una prótesis fija
En maxilar inferior:
Planeamiento A: 2 implantes (largos - > 11,5 mm) con attachment ERA´s, locator o similar para implanto-retenida muco-soportada.
Planeamiento B: 4 a 6 implantes (< 10 mm) con attachment ERA´s, locator o similares para prótesis implanto-soportada, con mínimo soporte mucoso. Indicaciones y consideraciones sobre anclajes individuales en implantes para sobredentadura.
En todos aquellos casos donde el paralelismo entre implantes lo permita, siempre es más sencillo conseguir esto en maxilar inferior.
No tiene problemas con las distancias entre implantes.
La distribución de las cargas funcionales sobre la mucosa y sobre el hueso es más amplia con respecto a la que se logra con el anclaje sobre barras.
Los implantes separados no interfieren en modo alguno con la deformación fisiológica que sufre la mandíbula durante su función, lo cual puede ser un factor importante para los fines de remodelado óseo.
Mejor mantenimiento de las estructuras peri-implantares y protésicas con el paso del tiempo.
Facilidad de realizar la higiene.
Obtenemos un mejor trofismo de la mucosa que recubre las crestas edéntulas distales.
Aumenta el número de receptores nerviosos sensitivos presentes en la mucosa.
Conducta fisiológica de la inervación más parecida a la del dentado.
Un aumento de la expresión de citoquinas hacia una actividad osteogénica por parte de los fibroblastos de la mucosa que recubre las crestas edéntulas. Fig.1 Identificación de línea media para inicio de preparaciones.
Fig. 2. Preparación medial para ubicación inicial de guías de posicionamiento.
Fig. 3. Guía en Posición.
Fig. 4 Preparación a través de la guía. Fig.1 Fig. 2 Fig.3 Fig.4 Fig. 5. Segunda preparación hemi-arcada izquierda.
Fig. 6. Pines de Paralelismo en preparaciones anteriores.
Fig. 7 y 8. Guías en posición para realizar preparaciones distales
Fig. 9. Preparaciones ya listas con los pines guía indicando la posición y relación entre los implantes Fig.5 Fig.6 Fig.7 Fig.8 Fig.9 Realización de Barras sobre implantes:
Indicaciones y consideraciones:
 Disparalelismo > 40 grados entre implantes imposible de solucionar con atachment individuales. Situación que se presenta principalmente en atrofias severas del maxilar superior.
 Necesidad de establecer una separación de la barra con respecto a la mucosa de al menos 4 mm, para evitar hiperplasias gingivales.
 Procedimientos de laboratorio para las barras y ajuste pasivo de la estructura y la prótesis complejos.
 Casos donde el espacio no sea adecuado se produce invasión de la prótesis de área lingual.
 Fragilidad de la prótesis debido a la disminución del espesor de la misma para dar cabida a la barra y elementos retentivos.
 Se necesitan relaciones intermaxilares muy bondadosas para poder compensar la altura de la prótesis debido al espacio que se debe dar a la barra, la separación con la mucosa, y los elementos retentivos de la prótesis.
 Mayor dificultad en realizar la higiene preventiva y el mantenimiento de las estructuras peri-implantares y protésicas.
Protocolo en pacientes totalmente edéntulos PERM.
Maxilar Superior:
Planeamiento A: 4 implantes protocolo de prótesis fija tipo híbrida, o telescópica.
Planeamiento B: (ideal) 6 - 8 o más implantes Prótesis fija implanto-asistida únicamente incluso metal porcelana. Normalmente implantes en las áreas de caninos, premolares y 1°s. molares, cuando hay reabsorciones severas anteriores o distribuidos entre centrales o laterales, caninos, premolares y 1°s. molares.
Maxilar Inferior:
Planeamiento A: 4 implantes protocolo de prótesis fija tipo híbrida, o telescópica.
Planeamiento B: (ideal) 6 – 8 o más implantes Prótesis fija implanto-asistida únicamente incluso metal porcelana. Utilización Clínica de las guías de Posicionamiento y pines de Paralelismo Ubicación y distribución de los implantes en maxilar superior para pacientes edéntulos totales bajo el protocolo de 6 implantes. Posición y distribución de los implantes para la planificación de prótesis fija inferior en paciente edéntulo total. Sobre 6 implantes ASEPSIA EN IMPLANTOLOGÍA
RECURSOS NECESARIOS
Preparación del quirófano o Gabinete Clínico:
Hoy por hoy debemos mantener las medidas de asepsia necesarias en nuestro consultorio para cualquier tipo de procedimientos clínicos, además de una exhaustiva limpieza de todas las superficies y el cubrimiento a través de envoltorios para tal fin de todas la superficies, equipos y del paciente, se recomienda tener una fuente de luz ultravioleta en el consultorio o lugar del sillón y dejarla encendida todo la noche con esto conseguimos una esterilización total de todo el ambiente. 1. Asepsia del gabinete dental:
- limpieza de suelos y mobiliario con hipoclorito
- despejar zona de trabajo y cubrir con paños estériles
- aluminio esterilizado en zonas de contacto (lámpara, asas, manguera aparato rayos…)
- radiografías toda la noche en clorhexidina
2. Asepsia del personal:
- Auxiliar de campo
- Ayudante instrumentista (estéril).
- Lavado de manos con agua y jabón y cepillo con Betadine® 2 minutos y luego lavado desde dedos hasta codos.
3. Preparación del paciente:
- Realizar obturaciones, exodoncias y 2 días antes Tartrectomía y enjuagues con clorhexidina.
- Enjuagues con antiséptico durante 1 minuto antes de la cirugía.
- vestirlo con bata, gorro y paños y retirar objetos metálicos
- desinfección peribucal con clorhexidina (hombres afeitados y mujeres sin maquillar)
- sedación con diacepán 5 mg la noche anterior y media hora antes de la cirugía (opcional)
- profilaxis antibiótica con amoxicila o amoxicila/clavulanico 2g - 1h antes del procedimiento, para pacientes alérgicos: clindamicina 600mg o Cefalexina 2g o Azitromicina 500 mg para todos los pacientes una hora antes de la cirugía.
Aunque pueda no existir infección o factores sistémicos de indicación de profilaxis antibiótica, en implantología es biológicamente prudente y legalmente fundamental, la prescripción de profilaxis antibiótica en todos los casos, ya que la boca es un ambiente reconocidamente contaminado y una infección post operatoria en las áreas de los implante puede ocurrir. 4. Instrumental quirúrgico mínimo básico:
- agujas y carpule
- bisturí (hoja nº 15 o 15 c)
- (2) periostotomo de Molt
- pinza disección con dientes
- separadores (Minnesota, Farabeuf) opcionales: Langerbeck, Semicircular, Hartman.
- sonda periodontal (para medir)
- cánulas de aspiración
- pinzas para sutura
- portagujas
- tijeras
- (2) pinzas hemostáticas recta y curva
- sutura (seda o mono nylon)
- filtro de hueso o raspador de hueso (opcional) 5. Esterilización:
- autoclave (134ºC com 30 PSI ; 121ºC com 16 PSI – 15 minutos calentamiento – 12 minutos esterilización – 12 minutos secado)
6. Aparatología:
- fisiodispensador rpm (20-15000) suero (50ml/minuto mínimo)
- contra ángulo 1:16 o 1:20 (refrigeración externa)
- Kit quirúrgico de implantes Anestesia infiltrativa:
infiltración local del área a intervenir.
Lidocaína (fenilefrina) o articaína (epinefrina) efecto más prolongado
Cirugía con levantamiento de colgajo.
Incisión supracrestal con el bisturí ligeramente inclinado 15° a 20°, presionando contra el hueso, con una descarga amplia y despegamiento completo de encía adherida y algo de mucosa, además podemos sujetar el colgajo con un punto de sutura para trabajar mejor. La tendencia es a minimizar las incisiones de descarga aunque esto implique la extensión supra-crestal de la incisión principal.
En casos donde existan diente vecinos se hace intra-sulcular la incisión sin descargas:
Trans-mucosa (I.M.I) Implantología mínimamente Invasiva
Para la incisión utilizamos un bisturí circular, usamos estas técnicas menos invasivas cuando existe suficiente anchura de hueso y una encía sana queratinizada, de todos modos, si una vez comenzada la cirugía tenemos dudas podemos hacer una incisión convencional y verificar que todo esté bien.
Para la incisión utilizamos un bisturí circular, usamos estas técnicas menos invasivas cuando existe suficiente anchura de hueso y una encía sana queratinizada, de todos modos, si una vez comenzada la cirugía tenemos dudas podemos hacer una incisión convencional y verificar que todo esté bien. Consideraciones Generales de la IMI:
Es necesario un análisis y orientación tridimensional muy detallada.
Encía adherida presente.
No deben existir dudas razonables de la morfología de reborde.
Debemos entender y estudiar muy bien los modelos de estudio para su planificación.
Necesario instrumental especifico.
Medición de grosor de mucosa.
Post operatorios excelentes.
Mayor planificación y tiempo de análisis.
Inicio de perforación con fresa lanceolada, lindmann o de bola, penetrando mínimo 3-4mm en la cortical con velocidad efectiva de corte (500-1800 rpm) y abundante irrigación para minimizar el calentamiento óseo al disminuir el tiempo de fresado.
Según la sistemática de implante utilizada estudiar bien el protocolo e ir hasta la profundidad planificada con la fresa inicial, posteriormente establecida la profundidad y posición ideal tridimensional, ensanchar el neo-alveolo hasta el diámetro planificado y según el sistema de implantes a utilizar.
Formación del alveolo, previendo longitud, diámetro y dirección de perforación antes de comenzar.
Estos tres parámetros los definimos con fresas helicoidales de diámetro creciente. Con la primera fresa definimos la dirección y longitud, con velocidad efectiva de corte (300-1800 rpm) y abundante refrigeración, con movimientos de pincelado (contando hasta tres y retirando fresa, comprobamos que la fresa no esté empastada de hueso y volvemos a incidir, con esto disminuimos el calentamiento del hueso) Contra ángulo 1:16 o 1:20.
Si el hueso es muy blando la perforación del lecho se hace en forma de embudo, disminuyendo la profundidad a medida que avanzamos en diámetro, para conseguir una mayor estabilidad primaria.













Terminación del alveolo, fresa final indicada por la sistemática de implantes según el implante definido a colocar.
El sangrado tras el fresado indica un buen lecho óseo y la irrigación sanguínea necesaria para que lleguen los factores de crecimiento responsables de la oseointegración. Colocación del implante, Se lleva el implante con el contra ángulo, con bajas revoluciones 15-45 rpm hasta el momento que se llega a un torque de 25-30 N/cm.
Cuando se hace con la mano enroscamos lentamente hasta que la resistencia de inserción lo permita, una vez obtenido esta fijación temprana utilizamos el rachet o carraca quirúrgica para llevar el implante a posición a una presión determinada por las características del hueso y del implante y que nunca debe exceder los 35 – 45 N/cm.
Una vez colocamos el tapón quirúrgico o de cicatrización y suturamos según la técnica quirúrgica utilizada o no suturamos si es transmucosa.









POST-QUIRÚRGICO
Compresión con gaza del área operada para mantener el colgajo en posición.
Medicación analgésica: dipirona o AAS – el paracetamol también tiene acción sobre las cadenas regenerativas y debemos evitarlo.
Medicación anti-inflamatoria: solamente indicada para los casos donde el trauma quirúrgico o el tiempo operatorio sea exagerado. En los casos poco traumáticos, medicar el paciente con estas drogas solamente después de 8 horas de la cirugía para evitar alteraciones en las cadenas inflamatorias regenerativas.
Recomendaciones post quirúrgicas básicas de fisioterapia con frio, alimentación suave y higiene. El uso colutorio de clorhexidina parece retrasar la actividad de los fibroblastos. Definición:
“En medicina, se define la cirugía mínimamente invasiva (CMI), o de mínimo abordaje, como el conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas, que por visión directa o endoscópica o por otras técnicas de imagen utiliza vías naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar en diferentes partes del cuerpo humano.”
Muhe E. Laparoscopic cholecystectomy.late results. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1991;:416-23.
Perforación e Instalación de los implantes
- Por medio de férulas quirúrgicas realizadas sobre el modelo de trabajo.
- Por medio de férulas quirúrgicas realizadas por medio de software de cirugía virtual y estereolitografía. (Simplant y Safe)
¿Que es la I.M.I.?
“La implantología mínimamente invasiva o IMI es la colocación de implantes dentales mediante cirugía guiada, sin la realización de colgajos o siendo éstos mínimos, basándonos en el conocimiento exacto de las estructuras anatómicas y de la posición final de la prótesis definitiva.”
Ventajas de la IMI
1. Mejor posoperatorio, al no despegar el periostio del hueso.
2. Inflamación y edema inexistentes o menores.
3. No hay suturas o éstas son mínimas.
4. Periodo anestésico más largo y mejor.
5. Permite la realización de cirugías en una sola fase quirúrgica.
6. Preserva la arquitectura gingival.
7. Permite la confección de prótesis de carga inmediata.
8. Cirugías más rápidas y limpias.
La decorticalización extensa del periostio inhibe substancialmente la respuesta inicial de la cicatrización. Mientras las citocinas estimulantes y los factores de crecimiento que son liberados del coágulo de sangre en el local quirúrgico, esencialmente ninguna célula osteo-progenitora sobrevive en el periostio decorticado. Estas células deben ser nuevamente introducidas por el crecimiento interno del nuevo tejido vascular.
Tavares,J.R. e Santos, M.J. IMPLANTOLOGÍA ATRAUMATICA - COLOCACIÓN DE IMPLANTES CON CIRUGIA SIN COLGAJO. VisionDental 2007. Restricciones
1. Es necesario un buen soporte para la férula.
a. En pacientes totalmente edéntulos, el único soporte posible para la IMI es la mucosa, por lo que se necesitará que ésta tenga una rigidez adecuada.
2. Se necesita una buena banda de tejido queratinizado.
3. Presenta mayores dificultades para irrigar.
4. Dificultades en los sectores posteriores para realizar el fresado debido a la longitud de las fresas sumadas a la altura de la férula.
Clasificación y técnicas
 Clase 0 : cirugía transmucosa o sin colgajo;
 Clase 1 : cirugía con incisión remodeladora (circular) o incisión linear mínima para dividir el tejido queratinizado para vestibular y lingual;
Clase 2 : cirugía con incisión y colgajo total suficiente para adaptar una férula quirúrgica.
Congreso Internacional de Cirugía Guiada por Ordenador. Junio 2005 (Bélgica). 1. Tras la cirugía dejamos los implantes tapados con un tapón de titanio [una semana]
2. Retiramos puntos [una semana]
3. Revisión [un mes] Se retira tapón de cierre y se pone pilar transepitelial de cicatrización (si algún implante se ha cubierto de encía, lo localizamos con sonda y descubrimos cortamos la encía con bisturí circular de al menos 4mm.
4. 08 semanas después de la cirugía se inicia la confección de la prótesis provisional o definitiva.
5. Termino de la prótesis en 3 a 6 sesiones después de la toma de impresiones.
6. Visitas de mantenimiento a cada 4 meses en los dos primeros años y depues a cada 6 meses. El éxito de los trabajos con implantes dentales depende, en resumen, del cumplimiento de algunos aspectos:
De la colocación ideal de los implantes;
De la determinación previa del tipo de prótesis “ideal” para el paciente;
Del ajuste e asentamiento pasivo de la estructura protética sobre el pilar o sobre el implante;
De la oclusión correcta;
De la higiene. Relacionadas a cirugía:
 Hematomas
 Fractura de mandíbula
 Perforaciones dentales
 Perforaciones mandibulares
 Parestesias
 Perdida ósea alrededor del implante
 infecciones
Relacionadas a prótesis o mantenimiento:
Fractura e aflojamiento de tornillos;
Fractura de la prótesis;
Fallas estéticas;
Inflamación de los tejidos blandos;
Peri-implantitis: Sedación Niveles de sedación - ansiolisis o sedación mínima
- sedación consciente o moderada
- sedación profunda
1. Benzodiacepinas (midazolán, diacepán, loracepán, cloracepán):
- midazolán y diacepán se metabolizan por oxidación hepática (precaución con hepatópatas y ancianos)
- cimetidina y eritromicina interactúan con midazolán (no usar)
- ajustar dosis a peso ideal, no real
2. Propofol:
- mayor ansiolisis y menor sedación
- recuperación más rápida
- menor riesgo de parada respiratoria 3. Remifentanilo:
- acción ultracorta
- metabolismo no hepático (más seguro)
- no se acumula (debido a metabolismo no hepático)
- es usado junto a propofol ya que - refuerza analgesia
- da mayor bienestar y confortabilidad
- antagonista pudo: naloxona
Pauta:
- canalizar vía venosa (permite administrar antib, cortic, protec gástrico, antieméticos)
- monitorizar oxígeno, presión arterial y pulso
- administrar gafas nasales
- premedicación con midazolán
- sedación con propofol o remifentanilo IMPLANTE UNITARIO.
 Análisis de la anatomía ósea y gingival:
 Estudio minucioso de la morfología del reborde.
 Presencia de papila interproximal, distal y mesial.
 Volumen anatómico vestibular
 Cantidad de mucosa queratinizada
Existen dos aspectos a tener en cuenta:
- Quirúrgicos: diseño incisión, colocación en 3d (AC/VL/MD) y selección tipo de carga
- Protésicos: creación de la papila y diseño de prótesis definitiva o provisional Existen dos aspectos a tener en cuenta:
- Quirúrgicos: diseño incisión, colocación en 3d (AC/VL/MD) y selección tipo de carga
- Protésicos: creación de la papila y diseño de prótesis definitiva o provisional
Diseño de incisión:
- Respetando papilas manteniendo la mayor cantidad de tejido queratinizado posible, con esto obtenemos una mejor estética y un mejor sellado biológico.
Ubicación Tridimensional.:
- Mesio-Distal: distancia entre implantes >=3mm y entre implante y diente >=1.5mm. Si este espacio es menor, la reabsorción alrededor del gap de conexión (espacio biológico) hará que se pierda la cresta ósea y baje la papila, quedando un hueco interdental)
- Apico-Coronal: El gap de conexión debe quedar enterrado en el hueso 2-3mm, o lo que es lo mismo, a nivel del límite amelocementario (siempre que no exista reabsorción ósea).
En pacientes periodontales, si al abrir vemos que hay retracción gingival no podemos dejar el gap en relación al margen amelocementario, sino que tendremos que utilizar como referencia el nivel óseo, y si hace falta regularizaremos el hueso. Selección de carga:
Lo fundamental es conseguir una buena estabilidad primaria del implante sobre todo en carga inmediata, y para ello la fuerza de estabilización debe ser entre 20 y 45 Ncm2.
Diseño de prótesis:
Entre dos dientes naturales la distancia entre el punto de contacto y la cresta ósea debe de ser como máximo de 5mm (si es mayor, la papila se retrae). Entre dos implantes esta distancia será de 3 – 3,5mm y entre diente e implante de 6mm.
La sustitución de un molar puede hacerse con un implante ancho o se puede usar dos implantes, sin embargo si no podemos dejar 1.5 mm. entre diente y diente y 3mm entre implantes, entonces es mejor colocar un único implante.
Antes de poner un unitario en la zona anterior es fundamental valorar radiográficamente el nivel de la cresta. Usando carga inmediata podemos conseguir una mejor estética, fundamental en sector anterior, ya que nos permite un mejor manejo de tejidos blandos. Así, tras colocar el implante tomamos impresión y hacemos una carga inmediata con provisionales. Implante inmediato post-extracción: insertado en el alveolo donde se ha realizado la exodoncia del diente o resto radicular
Indicaciones:
- Fracturas dentarias
- Patología periodontal
Contraindicaciones:
- Presencia de infección aguda
- Imposibilidad de obtener retención primaria adecuada
Ventajas:
- Colocación en la posición ideal (donde estaba originalmente el diente, aunque en ocasiones conviene modificar el eje de inserción un poco hacia palatino para una mejor estética)
- Menor reabsorción ósea
- Reducción del tiempo de tratamiento
Tipos de implantes post-extracción:
- Inmediatos (se colocan inmediatamente tras la exodoncia)
- Diferidos (dos meses tras la extracción)
- Tardíos (más de 3 meses después de la exodoncia)
Consideraciones intra-operatorias:
- Correcto fresado del alveolo y sangrado del mismo
- Eliminar los restos epiteliales
- Estimular el proceso de neoformación ósea Colocando la prótesis provisional de forma inmediata conseguimos:
- Menor pérdida de hueso
- Mejor conformación gingival
- Mejor estética (el paciente no se queda en ningún momento sin dientes)
- Evitamos los colgajos de la primera cirugía
- Evitamos la segunda cirugía
Claves para el éxito en implantes inmediatos:
- ser conservador en la exodoncia
- ser conservador durante la inserción del implante
Claves para realizar este protocolo:
- Evaluar la arquitectura gingival
- Evaluar su estrecha relación con el hueso
- Forma del diente a sustituir
- Carga que va a recibir nuestro diente
- Cuidado en las zonas posteriores
Dificultades en este protocolo:
- Evitar quitar hueso en la exodoncia
- Evitar exposiciones
- El diámetro final del diente debe ser similar al del diente extraído
La carga inmediata no sólo no interfiere en la oseointegración sino que aumenta la osificación en la zona peri-implantaria. Fase restauradora provisional inmediata:
1. La restauración se confecciona previamente en el laboratorio
2. Tallamos los calcinables
3. Probamos que entre el calcinable dentro de la prótesis y rellenamos con resina rápida la interfase
4. Se colocan los transfers y con las réplicas se reproduce la posición exacta de los implantes y se hace la prótesis definitiva
Para que el laboratorio sepa donde tiene que poner el punto de contacto, medimos desde la cresta ósea 5mm y vemos en que parte de la corona estamos (a cuantos mm. del borde gingival) y ésta es la medida que le damos al laboratorio (ya que al no ver en el modelo la cresta ósea, no pueden usarla como referencia)
Si el paciente es bruxista, la prótesis inmediata también está indicada pero en vez de dejar contactos en pin, dejamos los implantes ligeramente libres de oclusión.
Debemos de intentar siempre conseguir encía queratinizada por vestibular y lingual para conseguir un buen sellado gingival. Cuando por lingual hay poca encía queratinizada (sobre todo en maxilar inferior) haremos la incisión un poco más hacia vestibular para así tener encía adherida en ambos lados.
En rehabilitaciones de arcada completa con prótesis provisional cementada, podemos dejar un par de muñones atornillados para evitar que la prótesis pueda salirse al degradarse el cemento provisional.
En casos de prótesis inmediata con sobredentadura, durante los dos meses que lleve la prótesis provisional dejaremos liberadas las zonas de contacto con los implantes para evitar que se ejerzan fuerzas laterales dañinas sobre unos implantes que se están osteointegrando.
Cuando tenemos un implante inmediato unitario sin mucha estabilidad primaria podemos ferulizarlo a los adyacentes con una prótesis provisional tipo Maryland. Igualmente es factible hacer prótesis dento-implantosoportadas ferulizando dientes e implantes.
La pérdida del implante se puede clasificar en “temprana”, si se produce antes de la carga funcional; o “tardía”, si se produce tras la carga funcional. Estas pérdidas se han atribuido a diferentes causas, tales como trauma quirúrgico, infección, sobrecarga y ciertas condiciones locales y sistémicas.
Factores para el éxito de la carga inmediata
- Buena estabilidad primaria del implante
- Reducción del nivel de micro movimiento en la interface hueso-implante, sobre todo si son varios implantes (ferulización)
Con carga inmediata evitaremos dos peligros:
- Colocación en la posición ideal (donde estaba originalmente el diente, aunque en ocasiones conviene modificar el eje de inserción un poco hacia palatino para una mejor estética)
- Menor reabsorción ósea
- Reducción del tiempo de tratamiento
Para evitar necrosis, la colocación del implante de manera manual debe llegar casi hasta el final, y sólo completar con llave las últimas espiras, sino estaremos comprimiendo mucho el hueso con el consecuente riesgo de necrosis y pérdida del implante. Asimismo, cuando la cresta es muy angosta podemos usar un disco de corticotomía y cortar un poco la cortical para que sangre y expanda el hueso sin riesgo a que se fracture.
El hueso cortical es importante principio para conseguir estabilidad primaria, sin embargo, la calidad del hueso esponjoso es la que da durabilidad del implante a largo plazo. Por ello es muy importante que el alveolo este sangrante cuando coloquemos el implante, de modo que cuando tengamos un alveolo seco podemos irritar el hueso con fresa Lindeman para provocar mayor sangrado y mejorar el pronóstico del implante.
En la unión hueso-implante no sólo influyen factores biológicos sino también la superficie del implante, así pues, si las rugosidades de esta superficie son <2micras se depositan sobre ella osteoblastos (dando lugar a la oseointegración) pero si son >10micras se depositan fibroblastos (fibrointegración), por ello el futuro son los materiales nanofásicos (rugosidades <1micra). PERIIMPLANTITiS
Se denomina periimplantitis a la pérdida ósea periimplantaria progresiva junto con una lesión inflamatoria de los tejidos blandos.
La periimplantitis es la responsable del 10-50% de los fracasos en implantes en el primer año de carga.
Los tejidos blandos clínicamente sanos junto a dientes e implantes presentan color rosado y consistencia firme. Existen también varios rasgos microscópicos comunes. Ambas unidades tisulares están tapizadas por epitelio bucal bien queratinizado que se continua con un epitelio de unión de unos 2mm de largo. El epitelio está separado del hueso alveolar por una zona de tejido conectivo >1mm de altura. Estos tejidos periimplantarios se diferencian de los periodontales en su distribución y composición.
En los implantes, las fibras colágenas de la mucosa en el tejido supraalveolar revisten el periostio en la cresta ósea y se proyectan en todas las direcciones paralelas a la superficie del implante o se alinean como haces gruesos que siguen un curso más o menos paralelo a la superficie del hueso.
Un análisis integral de la composición de los dos compartimentos de tejido conectivo reveló que la mucosa periimplantar contenía más colágeno (85%) y menos fibroblastos (1-3%) que las regiones correspondientes en la encía peridental. Es decir, la mucosa periimplantar en la interfase de tejido conectivo y titanio tenía las características de un tejido cicatricial, rico en colágeno y con pocas células. En cuanto al aporte vascular, el sitio del implante carece de ligamento periodontal y, por
tanto, de un plexo ligamentario. Se observó que el sistema vascular de la mucosa
periimplantar se origina únicamente en un gran vaso sanguíneo supraperióstico por
fuera del reborde alveolar. Este vaso da ramas para formar un plexo de capilares y
vénulas por debajo del epitelio bucal y el de unión.
Las fuerzas provocadas por los contactos oclusales tanto funcionales como
parafuncionales sobre dientes naturales resultan en una adaptación fisiológica del
periodonto, siempre que no superen la capacidad adaptativa del paciente, en cuyo caso derivaran en un traumatismo oclusal. En el caso de los implantes oseointegrados no existe ligamento periodontal, lo que disminuye esta capacidad adaptativa a la carga oclusal. Aunque la pérdida de integración debida a fuerzas oclusales no se descarta, no se ha establecido evidencia científica para dicha afirmación.
La relación entre la acumulación de placa bacteriana y la gingivitis y periodontitis está bien establecida, así como la actuación como co-factor de trauma oclusal. Esta afirmación no ha sido totalmente demostrada en el caso de los implantes.
Como prostodoncistas, ante un caso de periimplantitis nos encontramos en la problemática de establecer la etiología real del proceso para tratar la patología de la forma más acertada.
Vistas las características de esta zona periimplantar y con el objetivo de profundizar en el conocimiento de la etiología, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad periimplataria, presentamos esta revisión de la literatura, a nuestro alcance disponible sobre el tema. ETIOLOGÍA
Por razones éticas no se pueden llevar a cabo estudios experimentales de la periimplantitis sobre humanos. La información al respecto debe ser recogida en estudios retrospectivos o experimentales sobre animales.
Se han propuesto como factores etiológicos de la periimplantitis la colonización bacteriana, la existencia de trauma oclusal, factores sistémicos del huésped y factores relativos a la fijación, los cuales revisamos más concretamente.
Factores Bacterianos
La cavidad oral es un sistema perfecto de fluido en el cual la microbiota presente en la saliva puede colonizar dientes y superficies artificiales depositándose en forma de película de glicoproteinas. Sobre esta película o biofilm se acumulan las bacterias en nichos tales como surcos gingivales, irregularidades de la lengua o superficies protésicas no pulidas, que proporcionan óptimas condiciones para su crecimiento y desarrollo.
La relación entre la acumulación de placa bacteriana y la gingivitis y periodontitis está bien establecida.
Estudios sobre perros beagle demuestran que bajo la acumulación de placa provocada por ligaduras de hilo de algodón, tanto dientes como implantes desarrollan una inflamación. Si esta lesión se limita a tejido blando (gingivitis o mucositis periimplantar) es totalmente reversible en ambos casos. Por el contrario, si la lesión afecta a más tejidos de sostén, la lesión se hace irreversible.
Se han aislado ciertas bacterias en cantidades significantes de los lechos periodontales que no aparecen en lechos sanos; se les ha llamado bacterias periodontopáticas.
Mientras que el fracaso de un implante no se ha asociado a la presencia de ningún microorganismo concreto, las mismas bacterias que se han asociado con la enfermedad periodontal están frecuentemente presentes alrededor de implantes fracasados.
Además de las cepas de bacterias anaeróbicas gram negativas, se han asociado otras especies en la infección periimplantaria como Bacteroides forsythus, Fusobacterium nucleatum, Camphylobacter, Peptostreptococcus micros y Streptococcus intermedius.
Sin embargo, la presencia de bacterias periodontopáticas alrededor de los implantes no es en si mismo un indicador de periimplantitis. Aunque el perfil microbiológico de los implantes fracasados difiere de la observada en implantes sanos, no se conoce si el papel del huésped en la resistencia a esta infección es similar al presente en la periodontitis.
La colonización microbiana alrededor de los implantes está influenciada por la población microbiana de la cavidad oral. Mombelli et al en un estudio de los implantes colocados en pacientes con historia de enfermedad periodontal previa encontraron que la microflora presente en la cavidad oral antes de la colocación de los implantes determinaba la composición de la microflora encontrada en los implantes colocados. En pacientes totalmente edéntulos la microflora adyacente a los implantes es similar en tipo a la de la mucosa adyacente, que es, por naturaleza, no particularmente periodontopática. Predominan las bacterias facultativas Gram positivo.
En pacientes parcialmente edéntulos la microflora adyacente a los implantes es la misma que la que coloniza la dentición natural. Se encuentra un alto porcentaje de P.gingivalis, P.intermedia y A.Actinomycetemcomitans.
Así, los dientes naturales, si presentan colonias de organismos patógenos suponen un reservorio para iniciar la infección bacteriana alrededor de los implantes.
En estudios de las bacterias alrededor de implantes y dientes se encontraron diferencias en la composición microbiana en pacientes con historia de periodontitis o periimplantitis, incluso cuando la enfermedad no estaba activa. Estos pacientes parecen tener una mayor susceptibilidad al crecimiento de estos organismos.
Se ha establecido que la microbiota asociada con tejidos periimplantarios sanos o mucositis es equivalente a la microbiota asociada a salud gingival o gingivitis. Por otro
lado, la microbiota identificada en infecciones periimplantarias es casi idéntica a la encontrada en las bolsas periodontales. Factores Oclusales
Los dientes naturales están soportados por el ligamento periodontal con receptores que ayudan a proteger los dientes y el periodonto de fuerzas oclusales que puedan causar trauma del hueso de soporte. Estos reflejos neuromusculares no existen en los implantes osteointegrados. Clínicamente, una oclusión poco acertada en una restauración implantosoportada puede tener un efecto de deterioro del hueso de soporte así como de los componentes de la prótesis. Lindquist et al en un estudio que evalúa los efectos de las fuerzas oclusales sobre implantes oseointegrados, indica que la sobrecarga oclusal es la primera causa de pérdida ósea alrededor de los implantes.
Lundgren y Laurell en 1984, al describir las fuerzas oclusales sugieren la necesidad de minimizar fuerzas horizontales causadas por contactos prematuros o cúspides pronunciadas. Isidor, en un estudio de 1996, demostró, sobre animales, la pérdida ósea alrededor de implantes sujetos a fuerzas excesivas no axiales.
Así, el esquema oclusal para una restauración implantosoportada debería ser diseñado disminuyendo las interferencias cuspídeas, centralizando las fuerzas en el eje axial de los implantes, y minimizando las fuerzas laterales.
En un estudio retrospectivo realizado por Chung y cols en 2007, se concluye también que las restauraciones fijas tienen un mayor grado de pérdida ósea periimplantaria respecto a las restauraciones removibles. Edad del paciente
Estudios como los de Bryant y Zarb respecto al tratamiento con implantes en pacientes jóvenes o adultos, no encuentran contraindicaciones para su uso en pacientes ancianos. Sin embargo, cuanto mayor es el paciente, peores condiciones óseas locales. Aunque el proceso de integración en si no se ve comprometido por el aumento de la edad del paciente; teóricamente, necesitará más tiempo para la osteointegración, más tiempo para la adaptación a la prótesis y su capacidad para mantener la higiene será peor.
Género
En ausencia de otros factores sistémicos, no se ha demostrado que el género del paciente sea un factor que determine el fracaso del implante.
Tabaco
Lindquist et al mostraron que el control de placa alrededor del implante no era un factor significativo en la pérdida ósea a menos que el paciente fuera fumador. También encontraron que a mayor cantidad de tabaco, mayor la pérdida ósea; pero incluso con esta mayor pérdida ósea de los fumadores, los no fumadores también perdían implantes durante el estudio.
El consumo de tabaco se asocia con mayor índice de mucositis, mayor pérdida de nivel óseo y periimplantitis.
Un estudio de Brain y Moy en 1993 reveló que la pérdida de implantes en pacientes fumadores era 2.4 veces mayor que en no fumadores.
Karoussis y cols. observaron que el nivel óseo marginal del implante en 10 años estaba estadísticamente asociado con el factor tabaco. Superficie del implante
Las características de la superficie del implante pueden influir en la colonización bacteriana. Una mayor rugosidad de una superficie proporciona, potencialmente, una mejor matriz sobre la cual las bacterias pueden crecer y encontrar mayor protección del arrastre de la saliva y de la autoclisis. Cuanto más liso es un implante, mayor la dificultad de las bacterias para adherirse a él.
La observación al microscopio electrónico de barrido reveló que la colonización inicial de las superficies duras intraorales se inicia en las irregularidades superficiales. Además, la superficie rugosa incrementa el área disponible para la adhesión por un factor >X312.
Un metanálisis realizado en 2005 atribuye un 20% más de afección periimplantaria a los implantes de superficie rugosa respecto a los de superficie lisa.
Chung y cols en 2007 en un estudio retrospectivo, no encontraron diferencias significativas en el nivel óseo marginal del implante analizando diferentes configuraciones de superficie.
Así mismo, ha sido documentada en numerosos estudios experimentales la necesidad de un cierto grado de rugosidad para la correcta integración del implante en el hueso.
Tamaño del implante
Pocos estudios dan datos sobre la influencia de este parámetro en la incidencia de enfermedad periimplantaria. En el estudio retrospectivo de Chung y cols 2007 concluyen que los implantes más cortos y más anchos presentan una mayor pérdida de hueso
marginal respecto a sus antónimos. Consideran la longitud del implante como el factor más crítico.
Ajuste pasivo de los componentes del implante
Asumimos que la falta de ajuste de las restauraciones implantosoportadas puede transferir estrés a la interfase hueso-implante produciendo la pérdida del implante. Sin embargo, estudios diseñados para observar los efectos del grado de desajuste en las restauraciones implantosoportadas han sido incapaces de demostrar el efecto negativo del desajuste en esta área.
No parece haber consenso en el grado de desajuste tolerable a largo plazo en los implantes. Sin embargo, la incidencia de pérdida de tornillos aumenta si la prótesis no presenta ajuste pasivo. Parece prudente, pues, la fabricación de prótesis que ajusten lo más pasivamente posible. DIAGNÓSTICO
Profundidad de sondaje
Aunque existen opiniones respecto al daño que puede causar el sondaje al sellado periimplantario haciendo peligrar la integridad del implante, no existe evidencia científica que apoye esta idea.
La profundidad de sondaje alrededor del implante se ha propuesto que debe ser específico para cada sistema de implantes y dependiente del acceso de la sonda a la región sulcular periimplantar. Así, diferentes profundidades de sondaje deben considerarse “normales” en diferentes sistemas de implantes. Por ejemplo, para el sistema ITI, la salud de los tejidos periimplantarios se considera con un sondaje de 3-3.5mm.
Puesto que la penetración de la sonda en el tejido blando periimplantar es inhibida por el sellado fibroso, el sondaje debe considerarse como un parámetro sensible y fiable para la monitorización clínica de los tejidos blandos periimplantarios. Se recomienda establecer un valor inicial de sondaje, preferiblemente en el momento de colocar la restauración protésica, para comparar los sucesivos controles.
Se aceptan 0,2mm de pérdida ósea marginal anual como parte del proceso biológico normal.
Debe tenerse en cuenta la existencia de casos en los que el acceso al surco periimplantar es impedido por la restauración protésica. En dichos casos, los parámetros a utilizar serán los restantes.
Este parámetro de profundidad se considera directamente relacionado con el tipo de colonización bacteriana. A mayor profundidad de bolsa, mayor presencia de espiroquetas y microorganismos motiles. Sangrado al sondaje
Representa un parámetro clínico que se define como la presencia de sangrado tras la penetración de una sonda periondontal dentro del surco periimplantar o de la bolsa usando una presión suave.
La ausencia de sangrado al sondaje es un buen indicador de estabilidad periodontal. Aunque no existen aún datos similares para los implantes, parece lógico aplicar esta asociación al sellado de los tejidos blandos alrededor de los implantes. Así pues, desde un punto de vista clínico, la ausencia de sangrado al sondaje alrededor de los implantes indicaría salud de los mismos.
Imágenes radiológicas
Para el control de las estructuras óseas alrededor del implante, la radiología convencional es una técnica ampliamente usada. Sin embargo, debemos tener en cuenta que cambios mínimos en la morfología del hueso de la cresta ósea pueden pasar desapercibidos hasta que alcancen un tamaños y forma significativos. Esta técnica ofrece una gran proporción de falsos negativos, teniendo así una baja sensibilidad para detectar problemas de forma prematura Al mismo tiempo, la baja proporción de falsos positivos le dan una gran especificidad en la detección de pérdida ósea periimplanta.
Por lo mencionado, estas características limitan la función de la radiología a una prueba de confirmación, más que exploratoria
Sin embargo, la DIB (Distance from the Implant shoulder to the alveolar Bone crest) representa un parámetro radiográfico para la monitorización clínica a largo plazo.
En las radiografías periapicales se debe usar sistemáticamente los posicionadores para disminuir al máximo los errores de proyección de imagen. Se recomiendan la técnica del cono largo y la técnica paralela.
El uso de la radiología digital se incrementa la sensibilidad de las radiografías y es una prueba recomendada y aplicada con éxito en estudios longitudinales. Movilidad
Puesto que la infección periimplantar presenta lesiones originadas en el surco marginal periimplantar, la pérdida ósea encontrada en asociación con el desarrollo de ese tipo de infecciones también se localiza a nivel marginal y resulta en la formación de defectos intraóseos. Esto implica que el implante aún sigue oseointegrado en su porción apical y, por tanto, no se puede esperar la movilidad del implante.
Por otro lado, la pérdida de estabilidad clínica como resultado de la pérdida completa de oseointegración se reflejaría en un aumento repentino de la movilidad. Así pues, el incremento de la movilidad representa un parámetro altamente específico, pero no sensible para monitorizar la estabilidad clínica. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
DESBRIDAMIENTO MECÁNICO
Tratamiento básico de inicio en implantes con evidente placa o depósitos de cálculo adyacentes a tejidos periimplantarios ligeramente inflamados con sangrado al sondaje, pero sin supuración y sin exceder los 3mm de sondaje.
El cálculo se elimina usando curetas de fibra de carbono y la placa mediante el pulido de la superficie usando copas de goma y pasta de pulido. Las curetas de fibra de carbono no dañan la superficie del implante y son lo suficientemente fuertes y afiladas para eliminar los depósitos calcificados sobre el implante.
Las curetas convencionales o los instrumentos ultrasónicos con puntas metálicas dejan daños sobre la superficie del implante haciéndolo mas conductivo a futuras acumulaciones de placa, así, estos instrumentos no deben ser usados.
La limpieza con un sistema abrasivo de aire comprimido (p.ej. bicarbonato sódico) se ha usado en varios estudios y parece proporcionar una adecuada detoxificación que permite la nueva formación de hueso en contacto directo con la superficie del implante. Este debridamiento mecánico no proporciona un lecho estéril ni isotónico, además, existen defectos óseos estrechos mecánicamente imposibles de debridar.
TRATAMIENTO ANTISÉPTICO
Como complemento del desbridamiento mecánico, este tratamiento es efectuado en situaciones donde, además de presencia de placa y sangrado al sondaje, existen profundidades de sondaje de 4-5mm, habiendo o no supuración. Clorhexidina
El tratamiento antiséptico consiste en la aplicación de un potente antiséptico, p.ej. digluconato de clorhexidina, ya sea en forma de enjuague diario al 0.1%, 0.12% o 0.2% o aplicado en gel en la zona de lesión. Generalmente son necesarias 3-4 semanas de aplicación regular para conseguir resultados positivos.
Ácido cítrico
El protocolo con la aplicación de ácido cítrico concentrado durante 2 minutos sobre la superficie del implante es el que mayor cantidad de lipopolisacáridos elimina de la superficie tratada con hidroxiapatita.
Láser
Estudios in Vitro proponen, con buenos resultados, el uso del láser Nd:YAG para la descontaminación bacteriana del implante sin daño de la superficie de titanio.
Se ha demostrado en perros beagle que la descontaminación con láser de CO2 permite la esterilización del implante expuesto y su reoseointegración.
Se sugiere que la descontaminación con láser CO2 puede ser más eficaz que la convencional en defectos óseos estrechos y profundos.
Hayek y cols comparan el desbridamiento mecánico convencional e irrigación con clorhexidina con el uso de terapia fotodinámica con láser blando GaAlAs. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos, y concluye que la terapia fotodinámica es un tratamiento menos invasivo e igualmente efectivo.
Se ha propuesto el uso de un fotosensibilizante como el azul de toluidina antes de la terapia con láser blando. Los resultados en un estudio de 17 casos parecen satisfactorios. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Antes del inicio de este tratamiento, se deben haber realizado el desbridamiento mecánico y el tratamiento antiséptico.
Cuando los valores de sondaje periimplantar incrementan 6mm o más, encontramos depósitos de placa y sangrado al sondaje. Puede existir o no supuración. La lesión es normalmente evidente radiográficamente, y la bolsa representa un nicho ecológico propicio a la colonización por bacterias anaeróbicas Gram negativo. El tratamiento antibiótico debe eliminar o, al menos, reducir los patógenos de este ecosistema submucoso.
Se administrarán antibióticos dirigidos a las bacterias anaeróbicas gram negativo. Metronidazol 350mg, 3 veces al día; u orniazol 500mg, 2 veces al día.
Se reportan también casos tratados con aplicación local de fibras de tetraciclina directamente en la zona de la lesión con resultados satisfactorios.
Debemos tener en cuenta que la administración sistémica de antibióticos siempre se acompaña del riesgo de efectos adversos y la promoción de resistencias antibióticas. TERAPIA REGENERATIVA O RESECTIVA
Cuando la infección se ha controlado de forma satisfactoria, con ausencia de supuración y reducción del edema, se discutirá el tratamiento apropiado para restablecer el soporte óseo del implante mediante técnicas regenerativas o remodelando la arquitectura de los tejidos periimplantarios mediante técnicas resectivas.
Se han reportado series de casos de recuperación de defectos óseos provocados por la periimplantitis mediante el uso del principio de regeneración tisular guiada (GTR) con membranas de e-PTFE. Sin embargo, la re-osteointegración de un implante previamente contaminado en hueso regenerado no se ha demostrado aún histológicamente. Además, la exposición postoperatoria de la membrana parece una complicación muy frecuente.
El tratamiento de las lesiones de peri-implantitis con injertos de hueso autógeno o substitutos puede ayudar a rellenar el defecto y a mejorar las condiciones del tejido blando, aunque también se han reportado fracasos.
Factores que pueden influirán la re-oseointegración del implante son: la morfología de la superficie del implante, la alteración del titanio del implante durante su descontaminación, el tipo de defecto óseo, el material de relleno, la exposición de la membrana,etc.
a.
CONCLUSIONES
De la revisión realizada parece clara la etiología bacteriana de la periimplantitis. La higiene periimplantaria constituye una conducta preventiva. La salud periodontal de los dientes remanentes, la prevención de la aparición de bolsas periimplantarias profundas
así como la utilización de pilares protésicos lo más lisos posible contribuyen al correcto mantenimiento periimplantario.
No hay evidencia que permita establecer un protocolo cierto para tratar la periimplantits, lo cual no significa que las intervenciones actuales no sean efectivas.
Posiblemente la existencia de un protocolo de seguimiento y detección precoz de la periimplantitis ayudaría en el mantenimiento de implantes con lesión inflamatoria de tejidos blandos y su consiguiente pérdida ósea. IMPLANTES EN CONDICIONES ADVERSAS
REGENERACIONES, CORTICOTOMÍAS Y ELEVACIONES DE SENO MAXILAR
Requisitos mínimos para el éxito de implantes a largo plazo:
Anchura ósea: 7mm mínimo (4mm implante + 1,5mm de pared ósea a cada lado)
La primera reabsorción ósea es en anchura por lo tanto es más frecuente el fracaso por hueso estrecho que por falta de altura ósea.
Altura ósea: 7mm para ferulizados, y para unitarios, 9mm en mandíbula y 11mm en maxilar)
Cuando nuestro hueso no cumple estos requisitos y queremos tener un buen pronóstico a largo plazo necesitamos recurrir a técnicas de remodelación ósea.
Técnicas de remodelación ósea:
- Regeneración - interna (sinusal / nasal)
- externa (vestibular / crestal / lingual)
- Desplazamiento - corticotomía (1 fase / 2 fases)
- expansión de crestas
REGENERACIÓN EXTERNA VESTIBULAR
Incisión y colgajo de espesor total, luego fresado y colocación del implante (al comenzar el fresado podremos ver la fresa asomando a través de la ventana vestibular). Tras colocar el implante rellenamos el defecto con injerto óseo, cubrimos con una membrana de colágeno y suturamos.
REGENERACIÓN EXTERNA CRESTAL
Cuando sólo necesitamos ganar 2-3mm de hueso, hacemos una incisión crestal, abrimos un colgajo y ponemos implantes, dejándolos 2-3mm extraídos, picoteamos la cresta para refrescarla y hacemos un corte superficial longitudinal a lo largo del colgajo (se hace mejor con la hoja nº 12), cortando solamente el periostio, para que el colgajo se distienda lo suficiente como para poner el injerto entre los implantes y poder cubrirlo con encía sin tensiones y sin usar membrana de colágeno. Cuando necesitamos ganar más de 2-3mm es necesario usar membrana. EXPANSIÓN DE CRESTAS
Ante una cresta estrecha en forma de filo de cuchillo, si podemos expandir con expansores sin producir tensión ni riesgo de necrosis (más fácil en maxilar superior), es lo ideal, pero si hay tensión necesitaremos hacer corticotomía.
CORTICOTOMÍA
Tras hacer la incisión crestal y abrir el colgajo, hacemos un corte longitudinal con un disco de diámetro pequeño (4mm) y ancho de corte 0,3mm para marcar la incisión y luego usaremos un disco de mayor diámetro para profundizar la incisión a la profundidad deseada, dejando un mínimo de 1,5mm de anchura ósea a ambos lados del corte (con menor anchura el hueso se necrosa y se reabsorbe).
Luego se dan dos osteotomias de descarga con disco pequeño en vestibular, siendo estos cortes divergentes entre si para que el bloque óseo se pueda abrir, y usando pequeños cinceles expandimos la cresta. A continuación colocamos los implantes y suturamos. En los huecos que quedan entre los implantes no es necesario rellenar pues con el propio coágulo se formará nuevo hueso, sin embargo sí pondremos una pequeña capa de injerto en la zona más superficial para evitar que a partir del colgajo se invagine tejido fibroso hacia estas zonas interimplantarias.
Cuando la encía no nos llegue para suturar cubriremos los defectos entre los implantes con una membrana de colágeno para que no se contamine el hueso subyacente y encima pondremos un cemento quirúrgico para que se mantenga toda la estructura en su sitio.
Otra técnica que podemos usar cuando nos falte encía consiste en hacer unos cortes para hacer unas nuevas papilas y cubrir con éstas las zonas interimplantarias.
Cuando ponemos más de un implante en una cresta ensanchada con
corticotomía, para que se mantenga el bloque en óseo separado, utilizaremos un paralelizador a modo de mantenedor de espacio.
Metodología:
1. usar discos de 0,3-0,4mm de corte
2. comenzamos marcando longitudinalmente la cresta con un disco de 4mm de diámetro
3. hacemos las descargas transversales
4. utilizar discos de diámetros mayores
5. optativamente percutir con cinceles finos en
6. colocación de los expansores adecuados
Indicaciones:
- Cuando el ancho crestal no permite tener 1,5mm de hueso a ambos lados del implante
- Sólo en huesos elásticos (incluso con corticales paralelas)
Contraindicaciones:
- No colocar implantes en la misma sesión con anchura ósea < 3mm (2 fases) - No colocar implantes cuando el eje implantario no es el adecuado (2 fases)
Si nos encontramos con una cresta muy estrecha (<3mm) tenemos que realizar la corticotomía en dos fases. En la primera sesión abrimos, hacemos la corticotomía a nivel de la meseta, y en la cresta estrecha refrescamos con fresa lanceolada para favorecer la regeneración vascular, luego rellenamos con Bio-Oss, ponemos membrana de colágeno y suturamos.
En este tipo de regeneración crestal esperaremos 8 meses antes de implantar.
En los casos en que sea posible, para disminuir la reabsorción posterior a la corticotomía, podremos dejar puestos unos expansores manteniendo el espacio y así evitaremos además que la cresta vuelva a cerrarse.
Problemática de cresta estrecha: Selección de tratamiento según la anchura ósea
Grado 1 (5-6mm) _ Corticotomía crestal + expansores roscados + inserción implantes (1 fase) (carga a las 8 semanas)
Grado 2 (4-5mm) _ Corticotomía crestal y lateral + expansores roscados + regeneración vestibular + inserción implantes (1 fase) (carga a las 8 semanas)
Grado 3 (3-4mm) _ Corticotomía crestal y lateral + regeneración vestibular + mantenedores de espacio + esperar 3 meses para implantar (2 fases) (carga a las 16 semanas).
Grado 4 (<3mm) _ Corticotomía crestal y lateral + regeneración vestibular y crestal + mantenedores de espacio + esperar 3 meses para implantar (2 fases) (carga a los 16 semanas).
Problemática de cresta estrecha: Selección de tratamiento en casos combinados
-Senos neumatizados _ Intervención combinada en 1 fase si la cresta es >3,5mm (carga a las 8 semanas)
_ Intervención combinada en 2 fases si la cresta es <3mm
(1ª fase elevación seno y 2ª corticotomía (carga a las 16 semanas)
- Anchura de cresta 3,5mm y antagonista vestibularizado _ expansión meticulosa dejando un mantenedor de espacio 2-3meses y luego implantando en una segunda fase (cuando retiramos el mantenedor de espacio debemos legrar el alveolo pues se crea una capa de fibromucosa que hay que eliminar).
-Seno neumatizado, anchura de cresta 3,5mm y antagonista vestibularizado _ Comenzamos con la elevación de seno y regeneración vestibular y luego en 2ª etapa Corticotomía y dejamos mantenedor de espacio y en 3ª fase volvemos a expansionar cresta y colocamos implantes.
Cuando usamos mantenedores de espacio al expandir crestas muy estrechas (<3mm) es el único caso en que podemos dejar corticales óseas <1,5mm pues el coágulo que se mantiene entre las corticales es suficiente para que aporte una buena vascularización y no haya reabsorción por necrosis. ELEVACIÓN DE SENO MAXILAR
Metodología:
1. Antrostomía lateral
2. Desperiostización de la membrana sinusal
3. Relleno de biomaterial y autólogo
4. Inserción de implantes (o en segunda fase)
5. sutura
Problemática de seno maxilar: Selección de tratamiento según altura hueso basal
Clase 0 (>12mm) _ Sin tratamiento
Clase 1 (9-11mm) _ Osteotomos
Clase 2 (4-8mm) _ Antrostomía vestibular + inserción de implantes (1fase)
Clase 3 (1-4mm) _ Antrostomía vestibular y en 2ª fase inserción de implantes
(a los 2-3 meses si hueso >2mm y a los 6 meses si es <2mm)
Clase 4 (<0,6mm) _ Pronóstico reservado
Parámetros de éxito en elevación de seno:
Valoración del volumen óseo existente (osteotomos / antrostomía 1 fase / 2 fases)
Conservación de la membrana sinusal intacta
Compactación cuidadosa
Técnica 1: Doblando la ventana ósea
1. Incisión de Newmman, colgajo, desperiostización
2. Incisión con disco en forma trapezoidal comenzando en la base del seno para no romper la membrana sinusal y marcando la zona superior a distinta altura para favorecer la vascularización del fragmento, golpeteamos suavemente e introducimos el pórtico.
3. Colocamos membrana de colágeno humedecida en PRP o sangre para proteger la membrana sinusal mientras la despegamos con un periostotomo.
4. Despegamos primero por distal, luego por mesial y finalmente el fondo sinusal.
5. Rellenamos con Bio-Oss (normalmente de 1 a 3 gramos), compactando cuidadosamente, comenzando por distal, luego mesial, zona central y finalmente completamos en altura hasta unos 13mm. Sin embargo no sólo es importante la cantidad sino la calidad del relleno, por tanto intentaremos que exista un máximo contacto del implante con hueso antólogo (mejor que con material de relleno) y para ello haremos un relleno a dos niveles.
6. Colocamos una membrana de colágeno, reposicionamos el colgajo y suturamos.ç Técnica 2: Retirando la ventana ósea
Igual que anterior pero en vez de doblar el pórtico, lo extraemos y molimos lo más pequeño posible y hacemos una pasta. Ponemos una membrana de colágeno sobre la entrada y procedemos a despegar, y si vemos que corremos riesgo de perforar la membrana sinusal colocamos una segunda capa de colágeno. Luego rellenamos con la pasta que hemos conseguido en primer lugar y completamos hasta los 13mm con Bio-Oss. Finalmente suturamos. CARACTERISTICAS DEL PILAR
Diámetro: en su zona de conexión dependerá del hombro del implante y en su emergencia dependerá de la anatomía de la pieza a reponer.
Grosor de la mucosa: lo ideal es un margen de restauración de 0,5-1mm en el surco periimplantario (espacio biológico).
Angulación necesaria: se aceptan como máximo disparalelismos de 30º entre el eje del implante y el eje dentario
Espacio interoclusal: lo ideal es un mínimo de 6mm, pero si tenemos poco espacio es mejor hacer la prótesis atornillada pues la cementada necesita un pilar mayor para tener retención, y además usaremos un tornillo de fijación más corto y de cabeza cruciforme para ajustarnos al espacio existente
Técnica retentiva: de forma directa o sin pilares -> es atornillada directa / de forma indirecta, sobre pilares -> puede ser atornillada indirecta (prótesis atornillada atravesando el pilar), cementada (pilar atornillado y prótesis cementada encima) o por succión (telescópicas galvanizadas)
SISTEMAS DE UNION
Atornillada directa (la prótesis va atornillada al implante) el pilar debe ser lo menos cónico posible para una mayor retención, normalmente usamos esta técnica en prótesis unitaria que no vaya a soportar grandes tensiones. Para un mejor ajuste usamos un calcinable (tipo UCLA con base metálica) que puede ser hexagonal o circular. En prótesis unitaria usamos el hexagonal para evitar rotaciones, pero en puentes múltiples empleamos circulares pues no tenemos problema de rotaciones y además sería es muy difícil conseguir ajuste pasivo con varios hexágonos. NO UTILIZAR CALCINABLES COMPLETOS (100% plástico).
Atornillada indirecta (entre implante y la corona hay un aditamento intermedio) el pilar debe ser más cónico para compensar posibles desajustes de paralelización, técnica indicada cuando tenemos varios implantes disparalelos y queremos un ajuste perfecto.
La unión entre este pilar intermedio y el implante puede ser de base hexagonal o
roscada. Esta última asegura un mejor ajuste pero si tenemos que tallar el pillar
usaríamos base hexagonal pues si enroscamos más o menos podemos variar la posición
del pilar. Cementada = Pilar atornillado en el implante, individualizado en laboratorio, prótesis cementada sobre el pilar.















TIPOS DE PILARES
Calcinables colados (tipo UCLA) prefabricados en material polimérico, sobre ellos se hace la técnica a la cera perdida y se cuela el conjunto. Pueden ser hexagonales o circulares. Tienen la ventaja de poder modelar el pilar pero
poseen un peor ajuste. Son los más económicos
Mecanizados (prefabricados) tienen un mejor ajuste que los calcinables, pero apenas permiten modelar el pilar. Encontramos un amplio stock, a saber, metálicos o cerámicos, de base hexagonal o no, mayor o menor altura protésica y transmucosa.
Sobrecolados (metal + calcinable) tienen lo mejor del calcinable (modelables) y lo mejor del mecanizado (buen ajuste) y también son más costosos. Constan de una base metálica y una parte calcinable encima que se cuela en un metal de menor punto de fusión. Merece la pena usar este tipo de pilares cuando se hace prótesis unitaria estética con corona de porcelana tipo Empress.
Para un mejor ajuste, lo mejor es usar mecanizados, luego sobrecolados, y no usar calcinables plásticos completos. Además, cuando hacemos pilares unitarios conviene hacer un surco de inserción para aumentar la retención e impedir rotaciones, este surco es mejor que vaya por distal o mesial.
Cuanto más paralelo queden los pilares, más fácil resultará poner prótesis atornillada directa.
Lo más complejo a la hora de posicionar los implantes es la colocación mesiodistal, para facilitar esto podemos usar una férula quirúrgica que vaya por las caras oclusales con una extensión por la cresta con unos agujeritos donde irán los implantes, marcamos con la lanceolada y luego ya podemos abrir la encía.
Requisitos mínimos para prótesis cementada:
- 3 mm de espacio libre interoclusal
- chanfer de 0,4-0,5mm
- 2º a 5º de convergencia axial
- rieleras axiales
- superficie rugosa chorreada
- mínimo 4-5mm de pilar (si tenemos menos espacio debemos hacer atornillada) TOMA DE IMPRESIONES EN PROTESIS SOBRE IMPLANTES
La diferencia de la prótesis sobre implantes es que no tenemos ligamento periodontal
que nos permita cierta resiliencia, de modo que la impresión debe ser lo más exacta
posible para que no existan desajustes que imposibiliten un ajuste pasivo.
Todo material tiene una recuperación inmediata y otra más tardía, pero siempre existe
una deformación permanente, y menor será cuanto más cuidado tengamos al retirar la
impresión, así pues, para minimizar esta deformación tomaremos una serie de
precauciones:
- usar una cubeta individual en vez de estándar (y mejor con rieleras que perforadas
porque por los agujeros puede entrar silicona al sacarla y aumentar la deformación)
- distribuir la silicona uniformemente alrededor del elemento que queremos copiar
- en caso de usar cubeta estándar, ésta debe ser rígida, no plástica
- el tiempo entre el tallado y la impresión debe ser menor de una semana
Tipo de pilares de impresión o transfers:
Pilares Retentivos para cubeta abierta -> Técnica directa o de arrastre, con
cubeta abierta.
Esta técnica se usa cuando los implantes no están paralelos y/o para
minimizar las deformaciones de la impresión.
Pilares cónicos -> Técnica indirecta o de reposicionamiento, con cubeta
cerrada. Esta es la técnica que se usa por defecto, es más sencilla aunque
existe una mayor deformación del material ya que tenemos que quitar y volver a poner el pilar en la impresión. -Siempre tomar radiografías para comprobar el ajustado de los pilares de impresión o transfer. OCLUSIÓN
Introducción
Se define mas apropiadamente oclusión como la relación funcional entre los componentes del sistema masticatorio incluyendo los dientes, tejidos de soporte, sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, y esqueleto craneofacial. Los tejidos del sistema masticatorio funcionan de una manera dinámica e integrada en la cual se crea un estímulo mediante la función de señales en los tejidos para diferenciar, modelar y remodelar. La conducta de las poblaciones de las células de estos sistemas de tejidos se determina por el entorno biológico. Cuando hay una perturbación del equilibrio funcional dinámico debido a una lesión, enfermedad, demandas funcionales adversas o una pérdida de la capacidad adaptativa de los tejidos, puede entonces ocurrir una falla en los tejidos. Como siempre, las poblaciones de células de varios sistemas de tejidos masticatorios tienen gran potencial de reparación fisiológica reduciendo la demanda de tratamiento. Por lo tanto, la oclusión debe definirse fisiológicamente y no morfológicamente. La oclusión no debe definirse simplemente, como en la mayoría de los diccionarios, como cualquier contacto o relación entre las superficies masticatorias o incisivas de los dientes maxilares y mandibulares y/o arcos dentales. La oclusión no es estática, ni relaciones estructurales incambiables, pero sí una relación dinámica y fisiológicamente viable entre varios sistemas.

Clasificación oclusal
La oclusión se puede clasificar en tres tipos generales de estados fisiológicos de la siguiente manera: 1.- Una oclusión fisiológica comúnmente llamada oclusión "normal" sugiriendo que no hay presencia de enfermedad y/o disfunción y no requiere tratamiento;
2.- Una oclusión no fisiológica, comúnmente llamada oclusión "traumática" o "patológica" sugiriendo que hay presencia de enfermedad limitante y/o disfunción y puede necesitar tratamiento; y
3.- Una oclusión de tratamiento, comúnmente conocida como oclusión "ideal" o "terapéutica" sugiriendo que un criterio de tratamiento específico se requiere para tratar los efectos de trauma o enfermedad. Un diagnóstico integrado racional basado en una recolección adecuada de información en la historia del paciente, examen clínico y otros exámenes indicados se requieren para categorizar apropiadamente y manejar estos tres tipos diferentes de oclusión. Oclusión fisiológica
La oclusión fisiológica se define como una oclusión en la cual existe equilibrio funcional o un estado de homeostasis en los tejidos del sistema masticatorio. El proceso biológico y los factores ambientales y locales están en balance. Los actos de tensión en los dientes son disipados normalmente por un balance que existe entre las tensiones y la capacidad adaptativa de los tejidos de soporte, los músculos masticatorios, y las articulaciones temporomandibulares. Este tipo de oclusión se encuentra típicamente en un paciente cómodamente saludable que no requiere tratamiento dental aún si la oclusión en sí misma no se presenta morfológicamente como sería en teoría una oclusión "ideal". Una oclusión fisiológica puede presentarse como un número de variaciones estructurales disparejas, pero que en un individuo dado, representa una relación oclusal funcional aceptable. Para mantener un equilibrio fisiológico los tejidos masticatorios continuamente de adaptan a través de la vida a varios factores biológicos internos y factores ambientales externos como también cambian los que dependen del tiempo. Las variaciones fisiológicas en las relaciones dentales y esqueléticas típicamente ocurren lentamente, con el tiempo, durante el crecimiento o como variaciones adquiridas que han tenido suficiente tiempo para permitir la adaptación del tejido. El tejido conjuntiva fibroso y las capas mesenquimáticas subyacentes de la articulacióntemporomandibular están particularmente capacitadas para la adaptación por remodelación progresiva continua y regresiva.(6) Hay estudios que han demostrado fuerte evidencia de que el potencial de reparación
del tejido después de una lesión es más grande para la articulación temporomandibular que para otras articulaciones sinoviales cuyas superficies articulares están compuestas por cartílago hialino.(7,8) También, la capacidad natural de adaptación de los músculos permite cambios en el tono muscular, en el número de sarcómeros, en la aposición de tejido conjuntiva en la interfase tendón-músculo, en la dirección de la fibra muscular, y en la migración de las inserciones musculares. (9)A nivel ocluso-radicular, hay formas de adaptación como desgaste dental leve a moderado (dependiendo de la edad), movilidad fisiológica limitada y también reposicionamiento dental menor. Inapropiadamente, el término "mal oclusión" es utilizado algunas veces para implicar una oclusión no-fisiológica y/o necesidad de tratamiento oclusal. La mal oclusión implica que la ocurrencia de variaciones oclusales en sí misma es una enfermedad. Pero muchas llamadas "malocluciones" son esencialmente variaciones morfológicas que son juzgadas como la "norma" para la población.(10) Se estima que aproximadamente el 95% de la población tiene alguna forma de maloclusión, Por ejemplo: apiñamiento, malalineados o estructura anormal.(11) En efecto, una variación morfológica de desarrollo- sin evidencia de patología en los tejidos es actualmente una adaptación fisiológica de una ", de factores intrínsecos y extrínsecos. El equilibrio funcional resultante que se obtiene comienza a ser la relación más fisiológica para ese individuo en particular. La oclusión no es y no debe ser definida como relaciones rígidas o estructuras estereotipadas ideales que se requieren "teóricamente" para una salud óptima, cómoda y funcional. Es evidente que los tejidos del sistema masticatorio son extremadamente capaces de adaptarse a su entorno y se debe tener mucho cuidado antes de que su equilibrio funcional se altere clínicamente. Por otra parte, si el equilibrio se va hacia un estado no fisiológico debido a una pérdida de la función por una carga adversa incluyendo una para función, por una pérdida de capacidad de adaptación, o por una enfermedad,entonces la categoría oclusal podría cambiar a una oclusión no-fisiológica. Oclusión no-fisiológica
La oclusión no fisiológica se define como una oclusión en la cual los tejidos de los sistemas masticatorios han perdido su equilibrio funcional u homeostasis en respuesta a una demanda funcional, lesión o enfermedad. Los tejidos masticatorios son biológicamente relajados e incapaces de adaptarse a los factores ambientales cuando en el sistema y/o la demanda funcional excede la capacidad adaptativa del sistema. Los cambios patológicos pueden resultar de una agresión repentina o abrupta o por una carga de suficiente magnitud y duración donde no hay suficiente oportunidad para que el tejido se adapte. Estos cambios abruptos y repentinos pueden ser ocasionados por un trauma incluyendo para función, inflamación o enfermedad y, algunas veces, por causas iatrogénicas.(12) Los sistemas de tejidos comienzan a fallar y si la dirección del equilibrio funcional no se repara por sí misma, usualmente se requiere tratamiento. Basado en el daño al tejido, la patología o disfunción de la oclusión se categorizaría como una oclusión no fisiológica. La oclusión no fisiológica está directamente relacionada con la salud dental, o la falta de ésta, pero no con las alteraciones mandibulares musculoesqueletales (DATM). Los signos y síntomas dentales relacionados con la oclusión no fisiológica incluyen lo siguiente: 1.- una incómoda o descuadrada o "pérdida" de la mordida; 2.- Dientes sensitivos, dolorosos o lastimados; 3.- Restauraciones rotas, filosas y desgastadas en dientes, raíces e implantes;
y 4.- movilidad dental anormal, ligamento periodontal ensanchado, fremitus, migración dental y oclusión relacionada con dolor periodontal. Sin embargo, no se ha probado que la oclusión está directamente relacionada con condiciones que afectan la mandíbula (DATM) excepto por una asociación débil con una mordida cruzada lingual en niños y 5 o más dientes posteriores perdidos.(13) Pero, estos estudios que asocian la perdida de apoyo posterior con los cambios degenerativos en la articulación reportan que el bruxismo es un factor contribuyente adicional necesario.(14,15). También los estudios que relacionan la perdida de dientes posteriores con degeneración articular no han dado con el factor confuso de la edad haciendo la asociación sospechosa. Hasta ahora, los estudios clínicos han demostrado una asociación negativa entre la atricción dental o la parafunción y los desordenes mandibulares. Ni tampoco el tipo de contacto guía (de trabajo, anterior o contactos de guía canina) o contactos de trabajo y no trabajo en movimientos mandibulares laterotrusivos tienen alguna asociación con las alteraciones mandibulares. (16) Hay una asociación entre las variaciones oclusales de suficiente magnitud y las a1teraciones mandibulares musculo esqueletales, pero una sola causa no es típica. Las variaciones oclusales significativas asociadas son: 1.- mordida abierta anterior esquelética (una sobremordida horizontal mayor de 6-7 mm.) y 2.- una discrepancia mayor de 2mm entre la relación céntrica o posición retrusiva de contacto y la posición intercuspídea.(17) Sin embargo, es importante señalar que la asociación no es prueba de causa y efecto y, en efecto, la mordida abierta y las discrepancias PRC-PI asimétricas son usualmente el efecto de las alteraciones mandibulares más que la causa.( Posiciones de referencia
Hay, en general, tres relaciones mandibulares que son utilizadas clínicamente como posiciones de referencia, como la posición intercuspídea (PI), miocéntrica (MC) y relación céntrica (RC) o posición retrusiva de contacto (PRC). (1) La posición intercuspídea es clínicamente la posición de referencia más reproducible. Está morfológicamente determinada por la forma y localización de los dientes, mediante los órganos sensoriales periodontales a través de la propiocepción, por memoria muscular la cual es reforzada por el contacto dental. El comienzo sensorial permite a la mandíbula abrir y cerrar rápidamente y repetidamente en la misma posición. Cuando una PI es inaceptable, hay esencialmente dos dictada articulo-ligamentosa, RC O PRC, o una posición muscular dictada, MC, puede ser utilizada para relacionar la mandíbula con el cráneo en una base reproductiva relativa. Las variaciones de un músculo dado por una determinada relación mandibular utilizando tanto la lengua, posición de descanso o el habla, o el cierre mandibular repetitivo alternativas clínicas de acercamiento para establecer una posición de referencia reproducible. Tanto una posición voluntario se reportan en la literatura clínica pero no son fácilmente estandarizadas, y por lo tanto, no estarán presentes. Miocéntrica (MC)
La posición de referencia MC se obtiene a través del uso de estimulación neural eléctrica Transcutánea creando una posición oclusal orientada neuromusculatoria.(22) La teoría es que la estimulación proveniente de electrodos superficiales colocados sobre el sigmoideo o ángulo mandibular estimula la raíz motora del nervio trigémino y el nervio facial con el "todo o nada" de la respuesta motora y es, por lo tanto, reproducible. Los estudios sugieren que la estimulación actúa solamente en la periferia sin la participación del sistema nervioso central como lo reporta el fabricante.(23) Sin embargo, los clínicos han desarrollado técnicas con el uso de estimulación eléctrica en el facial y algunos músculos masticatorios y por su reporte nos provee de una posición mandibular aceptable y reproducible. Este acercamiento debe contar con variaciones en el tono muscular a través del día con cambios en las actividades de la vida diaria, varios estados emocionales, postura, y fatiga. Relación Céntrica (RC)
La definición de relación céntrica se mantiene cambiando en la literatura. Acercamientos conceptuales a la definición de relación céntrica pueden ser anatómicos, ortopédicos, u operacionales. La definición anatómica es el tradicional concepto dental de la relación estructural óptima de la mandíbula con el cráneo. Uno de las siete definiciones anatómicas publicadas en la séptima edición del glosario de términos prostodónticos es como sigue: "La relación maxilomandibular en la cual los cóndilos articulan con la porción articular más delgada de su disco respectivo en la posición antero- superior contra el hombro posterior de la eminencia articular". La definición ortopédica está basada en el concepto de medicina física de una relación cerrada y empacada de estructuras articulares determinada por su función. El cóndilo se "asentará" en la fosa con un disco articular interpuesto, si no está comprometido, se determina por los músculos mandibulares durante la función, por ejemplo: la compresión o carga funcional de las estructuras articulares durante la masticación y la deglución. La relación cerrada y empacada de las estructuras articulares en cualquier articulación son consideradas ambas como fisiológicas y biomecánicamente estables. Por una investigación tomográfica de sujetos no sintomáticos han demostrado gran variedad en la posición condilar, esta definición funcional puede ser mas precisa que la primera la cual está basada en relaciones anatómicas las cuales no pueden ser validadas. La tercera y más operacional definición se basa en el concepto de que para
llevar a cabo un tratamiento oclusal complejo y preciso, es técnicamente ventajoso utilizar una posición bordeante reproducible de la mandíbula.(1) La relación céntrica (RC) o la posición de contacto retrusivo (PCR) es independiente del contacto dental y está determinada por la manipulación de la mandíbula con un movimiento rotatorio a través del eje horizontal transverso.(25) El significado operacional de la RC es tal que permite al clínico evaluar el progreso y éxito del tratamiento basado en un comienzo definido y un punto final. Una ventaja clínica del eje terminal es que técnicamente el eje horizontal de cierre del paciente puede ser transferido al articulador eliminando la posibilidad de alteraciones, con sus límites, de la dimensión vertical de la oclusión. La mandíbula es manipulada hacia una dirección retrusiva mientras es llevada a una dirección superior contra la parte posterior de la eminencia.(26) Las técnicas deben ser alteradas después de una fractura condilar, degeneración ósea, y alteraciones de los tejidos suaves porque los componentes estructurales con los que originalmente está provisto para una posición fisiológica del cóndilo no está más disponible. El paciente puede estar en una posición más hacia arriba con una manipulación gentil llevada más superiormente que posteriormente y con el paciente ayudando al cierre. Por lo tanto, la técnica y la experiencia comienzan a ser críticas, pero se ha demostrado que este procedimiento puede ser clínicamente replicado, no de los aspectos más resaltantes en prótesis sobre implantes es la oclusión que el rehabilitador debe proporcionar. La ausencia del ligamento periodontal, como el elemento de amortiguación entre el diente y el tejido óseo representa una dificultad cuando se trata de prótesis sobre implantes óseointegrados. La íntima relación del implante con el tejido óseo obliga a plantear un esquema oclusal específico, tanto en relación céntrica como en relaciones excéntricas. Es necesario desde el primer momento en que se cargan los implantes dar una adecuada relación oclusal, ya que las cargas oclusales se transmiten a la interfase hueso-implante, en un tejido óseo en proceso de cicatrización, el punto de contacto oclusal debe quedar idealmente en el eje axial del implante para así poder evitar las cargas oblicuas u horizontales que incrementan las fuerzas de tracción y cizallamiento a las cuales el hueso es poco resistente. Cuanto mayor sea el ángulo entre la dirección de la carga y el eje axial del implante, mayores serán las fuerzas de compresión, tracción y cizallamiento transmitidas al hueso, que consecuentemente producirá reabsorción ósea y posterior pérdida del implante. La oclusión se basa en 3 fundamentos:
- posición (céntrica / habitual)
- esquema oclusal (guía canina / orgánica)
- dimensión vertical
El éxito de los implantes depende, a nivel de la oclusión, de las cargas que éstos soporten. Estas cargas pueden ser estáticas (relación céntrica y máxima intercuspidación) o dinámicas (lateralidad y protrusiva)
Cuando existen dientes el montaje debe hacerse en máxima intercuspidación, pero si el paciente es edéntulo el montaje se realiza en relación céntrica
Toma de Registro en Relación Céntrica
Preferiremos el empleo de técnicas autoinducidas (jig de Luccia o férula de Michigan en dentados y arco gótico o rodetes rígidos en desdentados), pues los valores dados por las técnicas inducidas (manual o bimanual) son más difíciles de reproducir.
El Jig de Luccia se coloca entre los incisivos y tras un primer
contacto vamos desgastando la resina hacia atrás permitiendo a la
mandíbula reposicionarse hasta alcanzar la relación céntrica, pudiendo
reflejarse sobre el Jig la distancia entre esta posición y la máxima
intercuspidación, así como los movimientos de lateralidad
La férula de Michigan se colocará en la arcada donde existan menos piezas dentarias y deben contactar sobre ella con la misma intensidad sólo las cúspides funcionales de la arcada antagonista.
La técnica del arco gótico consiste en el registro de los movimientos de lateralidades y protrusiva y las posiciones céntrica y habitual, mediante el uso de una cubeta mandibular con un puntero que se desliza sobre una pletina unida a una cubeta maxilar (sistema Centrofix®)
La técnica de los rodetes rígidos de resina se basa en la confección de una especie de prótesis completa realizada toda de resina que permite al paciente, tras un cierto tiempo de uso y el progresivo desgaste de las interferencias oclusales, la reposición de la mandíbula en relación céntrica.
Con la ayuda del arco facial transferiremos estos registros al articulador, poniendo al paciente tumbado para que el arco quede estable, evitando la tendencia del paciente a morder la galleta para que no se mueva, esta galleta debe ser lo más fina posible. Esquema Oclusal
Un buen esquema oclusal debe permitir el control de cargas que soportan el periodonto, la ATM, los dientes, la musculatura, y en su caso, las superficies oclusales de la prótesis.
- Oclusión bibalanceada: existen contactos simultáneamente en ambos lados, pero realmente no asegura la estabilidad durante la masticación.
- Guía canina: El canino protege en lateralidades al sector anterior, posterior y ATM.
- Función de grupo: en lateralidades contactan caninos y premolares del lado de trabajo.
- Oclusión mutualmente protegida u oclusión orgánica: en céntrica contactan posteriores, en protrusiva contactan anteriores y en lateralidades contactan caninos del lado de trabajo, protegiendo a la ATM y al resto de las piezas. Es la situación ideal.
Cuando el paciente no tiene problemas de ATM o el problema de sus facetas de desgaste es sólo muscular, entonces lo ideal es hacer una oclusión orgánica, pero cuando el problema de ATM es articular es mejor hacer función de grupo ya que al repartir la fuerza entre más dientes se evita sobrecargar la articulación.
Para hacer un diagnóstico diferencial le ponemos al paciente una férula de Michigan con guía anterior, si mejora entonces el problema era muscular pero si sigue igual el origen es articular.
Para conseguir una oclusión orgánica, en los dientes anteriores debe existir una guía anterior en ángulo de 45º (plano incisal) y en los posteriores siempre debe contactar la cúspide funcional inferior en
la fosa o reborde superior y si se trata de una corona unitaria debe haber también contacto de cúspide funcional superior en fosa o reborde inferior. No hacer cúspides muy altas ni vertientes muy pronunciadas para favorecer la desoclusión. Toma de la Dimensión Vertical
Existen diversas pruebas para averiguar la dimensión vertical, a saber,
- pruebas fonéticas (decir la “s”)
- proporción de los tercios faciales
- pruebas estéticas (labios no pensionados, no arrugas…)
Sin embargo ninguna es exacta ya que no sabemos diagnosticar la perdida de D. V. Así pues, podemos encontrarnos ante tres posibles situaciones, es decir:
- hay perdida de D. V. y desgaste dentario (son aquellos pacientes que suelen adelantar la mandíbula para conseguir un contacto dentario anterior, y en estos casos es necesario desprogramar mediante el empleo de técnicas autoinducidas)
- hay perdida de D. V. pero no desgaste dentario (por ejemplo en el Síndrome combinado de Nelly, donde el paciente ha perdido los incisivos superiores y la masticación de unos incisivos inferiores sanos contra una prótesis removible le ha acabado produciendo una marcada reabsorción en la premaxila superior)
- hay desgaste dentario pero no perdida de D. V. (es la situación más compleja de rehabilitar porque no hay espacio para colocar la prótesis ya que la perdida de D. V. ha sido compensada por una extrusión de las piezas dentarias).
Se considera adecuada la D. V. cuando existe presencia de espacio interoclusal en la posición de relajación postural, ausencia de contactos en fonación y un perfil correcto, sin embargo, ante la duda es mejor aumentar unos milímetros la D. V. que disminuirla. Estudio de Modelos
Cuando el paciente posea dientes anteriores y posteriores emplearemos un sistema de modelo partido para poder trabajar en los distintos sectores por separado siguiendo la siguiente sistemática:
1. Dientes anteriores en oclusión: retiramos los sectores posteriores y observamos si hay acoplamiento canino, si existe la posibilidad de conseguirlo o si es imposible
* Imposible acoplamiento - clase II importante -> ortodoncia
- clase III -> ortodoncia
- mordida cruzada anterior -> ortodoncia
* Posib. de acoplamiento - tto por corrección (ortodoncia) setup
- tto por adición (con composite) encerado diagnóstico
- tto por sustracción (desgaste oclusal) tallado selectivo
2. Dientes posteriores en oclusión: montamos los sectores posteriores sin desmontar el sector anterior para comprobar la relación canina y la cantidad de discrepancia entre céntrica y habitual.
Dependiendo de la situación que nos encontremos a la hora de rehabilitar mediante prótesis sobre implantes, nos decidiremos por uno u otro esquema oclusal, por ejemplo, sobredentaduras = oclusión orgánica (no necesitamos bibalanceo pues la estabilidad viene dada por los implantes, además sobrecargaríamos más los sectores posteriores aumentando la reabsorción ósea y aumentando el riesgo de fracaso de los implantes)
- prótesis híbrida = oclusión orgánica
- prótesis parcial fija del sector posterior = oclusión orgánica, y si no es posible, haremos función de grupo pero minimizando los contactos en lateralidad.
- pequeña prótesis fija (1 ó 2 piezas excepto canino) = contacto dental no simultáneo (debido a que el implante no se intruye al apretar, para evitar sobrecarga ponemos un papel de articular fino y se debe escapar en posición habitual pero que al apretar más si tenga contacto).
- canino unitario -> si es clase I, no bruxista, el implante tiene longitud y grosor adecuados y no existen riesgos claros, haremos guía canina (oclusión orgánica) pero si tenemos cualquier duda haremos función de grupo (eso sí, lo más anterior posible, es decir, canino + incisivos, y si no se puede, pues la haremos posterior, o sea, canino + premolares). El abajo firmante en fecha ____/ ____/ ____, declara:
Estar Informado por mi odontólogo tratante el Dr. ______en lo que se refiere a los objetivos y la naturaleza del tratamiento quirúrgico implanto-protésico.
Seme ha explicado que existen otras alternativas en rehabilitación protésica diferente a los implantes y he decidido someterme al tratamiento implantológico.
He sido Informado sobre los riesgos posibles y complicaciones que la fase quirúrgica conlleva (Incomodidad física, dolor, complicaciones en la zona de intervención, posibles infecciones).
He sido informado sobre la imposibilidad de prever con exactitud las capacidades de cicatrización del hueso y los tejidos blandos después de la cirugía de inserción del implante, lo cual puede llevar a la pérdida o necesidad de extracción del mismo.
Acuerdo tener conocimientos de las implicaciones perjudiciales que el tabaco, consumo de alcohol, u otras drogas y una dieta inadecuada pueden tener sobre el tratamiento a efectuar por tal motivo me comprometo a seguir todas las indicaciones pre y post operatorias que bien me sean instruidas y no comprometer en este aspecto el éxito del tratamiento.
Acepto cumplir con todas las indicaciones de higiene y con la asistencia a consulta para los controles necesarios post operatorios.
Declaro no haber omitido ningún dato sobre mi estado de salud actual (física y mental), y sobre actuales tratamientos terapéuticos de cualquier índole que puedan influir en el procedimiento que se me va a realizar.
Permitir la ejecución de todos los procedimientos fotográficos, fílmicos y radiológicos necesarios para documentar el caso de la manera debida.
He sido informado que el tratamiento en función de condiciones especificas puede cambiar y que la decisión de modificar las características del mismo entiendo que son en mi beneficio.
Acepto el presupuesto que me ha sido presentado y me comprometo a estar disponible para todas las fases del tratamiento que me ha sido planificado por el tiempo necesario hasta complementar el mismo.
Por último pido y autorizo el tratamiento quirúrgico implanto-asistido con todas las implicaciones anteriores
Firma del paciente Firma y sello del médico. Bibliografia Recomendada
Surgical Manual of Implant Dentistry: Step-by-Step Procedures Author(s)/Editor(s): Daniel Buser, Jun Y. Cho, and Alvin Yeo
Editoria Quintessence.
Shillingburg, Herbert T, Jr, DDS et col. Fundamentos esenciales de Prótesis Fija.
Editorial Quintessence . tercera edición. 2000.
Prieti Giulio et col., Rehabilitación Protésica, editorial AMOLCA. Edición 2007.
Henriquez, Paulo G. Estética en Periodoncia y Cirugía Plástica Periodontal. Editorial. AMOLCA. 1 era edición. 2006.
Misch, Carl.Prótesis Dental sobre Implantes,1era edición. 2005
Misch, Carl, Implantología Contemporánea,
JOI, Journal of oral Implantology, The American academy of Implant dentistry, The american academy of Implant Prosthodontics, Volume 1 al 6 2006. y 1 al 5 2007.
William R. Laney, Glossary of Oral and Maxillofacial Implants, editorial Quintessence.
Khoury, Fouad and Antoun, Hadi and Missika, Patrick , Bone Augmentation in Oral Implantology . editorial Quintessence.
Charles McNeili, DDS .
Sociedad Venezolana de equilibrio oclusal. Boletín No. 6 2001.
Oclusión que es y no es.
La Oclusión Orgánica por Dr. Carlos Acuña Priano. www.oclusion.es
William Mc Horris,B.S.,D.D.S. Oclusión. Con especial énfasis sobre :El rol funcional y parafuncional de los dientes anteriores
Von Spee , Craff (Anatomista alemán, describió la curva de compensación de la articulación de molares y premolares).CURVA DE SPEE 1.893.
Stuart,D.”Some aspects of the inervation teeth.”Procedings of Royal Society of Medicine.20:1675,19274).
Muhleman,H. Y Savdir,S”Toothmovility its causes and significance” Journal of Periodontology,36:153,marzo,abril,1965. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Alonso-Albertini-Bechelli Editorial Panamericana- Bs.As.-1.999
Anatomia Odontológica. Aprile-Figún-Garino. El Ateneo-Bs.As. 1.960
A contribution to the study of the movementes of the mandible. Bennet Proc Roy Soc Med Secc Odont 1.908;4:79-78.
Celenza F.W, Nadeskin J.F.,Oclusión.Situación actual. Chicago.Quintessence Publishing,1.978.
D´Amico The canine teeth normal relation of the natural teeth of man. Texas Dental Journal,1.962;vol:80:1
Dawson P.E. Problemas Oclusales.Ed.Mundi 1.977
Huffman -Regenos. Occlusal Morphology.Anaheim 1.970
Hobo S.-Takayama H.A. A new system for measuring condilar date and computing anterior guidance. Int.J. prosthodont.1.988;part I:1:99-106
Lucia V.O The Gnatological concept of articulation. Dent Clin North Am 1.962;6:183-187
Mc Horris. The Anterior Teeth.Journal of Gnatology 1983; 1:1
Mc Horris. Centric Relation.Journal of Gnatology 1.984 ; 3:3
Posselt U. Fisiología de la Oclusión y Rehabilitación.2º Ed.Barcelona :Jims, 1973
Stuart C. Good Occlusion for natural teeth. J Prothest Dent 1964 ;14:716-724
Vartan Veshnilian Oclusion y Rehabilitación. Montevideo. Ind. Graf. Papelera 1.97 Elevacionde seno GRADO I
Altura mayor a 10 mm: no es necesario elevación del piso de seno para colocar los implantes.












GRADO II
Altura entre 7 a 10 mm: Se utiliza el abordaje por vía alveolar (la menos invasiva y mas conservadora), previo desprendimiento del colgajo. Si queremos ganar 1 mm con el implante no es necesario decolar la mucosa sinusal. Si queremos pasarnos 2 ó 3 mm debemos separar la mucosa con Osteotomos. Luego se rellena con injertos, preferentemente hueso autólogo . GRADO III
Altura mayor de 4 a 7 mm : en este caso no puede usarse la técnica anterior, ya que la mucosa sinusal no admite elongarse más de 5 mm sin perforarse, por lo que hay que abordar el seno con el método de Tatum, que es modificación de Cadwell Luc. Luego de exponer el hueso de canino a segundo molar, por medio de un colgajo. Se confecciona una ventana ósea









GRADO IV
Altura menor a 4 mm: Aquí la técnica es similar a la anterior, sólo que después de introducir el relleno, se esperan 6 meses para colocar los implantes. PROTOCOLO PARA LEVANTAMIENTO DE SENO MAXILAR
1.- Incisión.
2.- Levantamiento del colgajo.
3.- Osteotomía.
4.- Levantamiento de la cortical y membrana sinusal.
5.- Colocación de membrana reabsorbible.
6.- Colocación de relleno óseo.
7.- Colocación de implantes.
8.- Colocación de relleno óseo.
9.- Colocación de membrana reabsorbible.
10.- Sutura.
















Esquema de los principios del levantamiento del piso de seno ,según la técnica de Tatum. El corte transversal del seno maxilar muestra la rotación en bisagra de la pared lateral del seno maxilar hacia arriba y adentro, se eleva la membrana de Scheneider y se observa la colocación del injerto óseo
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