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SINDROME CONVULSIVO EN PEDIATRIA

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by Fernando Gonzalez on 29 October 2013

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Transcript of SINDROME CONVULSIVO EN PEDIATRIA

MANEJO PREHOSPITALARIO
MANEJO EN SERVICIO DE URGENCIA

Paciente convulsionando?
mientras convulsiona...
-> A B C
-> No forzar extremidades
-> Posicionar: lateralizar - mentón
-> Alejar de zona de riesgo o traumáticas
-> Inmovilizar y asegurar columna cervical
SINDROME CONVULSIVO EN PEDIATRIA

A, B: Vía Aérea Permeable? Ventilación inadecuada?
Posición de olfateo, aspiración y Oxigeno al 100%
Asistir con bolsa-mascarilla (ambú) si es necesario
Monitor cardiopulmonar y saturómetro


C: Signos de Hipotensión o Shock:
Acceso Venoso / Osteoclisis
Volumen: S. fisiológico en bolos de 20 ml/kg.
Repetir hasta por 3 veces . . .

Persiste Convulsión: HGT + BDZ
a. -> Lorazepam 0,1 mg/kg o
-> Diazepam rectal 0,5 mg/kg

b. S. Glucosado 0,5 - 1 g/kg en caso de en hipoglicemia.




... Y SU MANEJO INTEGRAL
STATUS CONVULSIVO INICIAL
STATUS CONVULSIVO SOSTENIDO
STATUS CONVULSIVO REFRACTARIO
* No usar Ketamina: disminuye umbral convulsivo. Evitar succinilcolina: riesgo rabdomiolisis - hiperkalemia
60 mins
¿Sigue convulsionado?
Opinión de intensivista o anestesista y Traslado a UTI.
si
si
no
¿Sigue convulsionado?
15 – 30 mins
no
PREPARARSE PARA INTUBACIÓN Y FARMACOS DE SEGUNDA LÍNEA:
- Fenitoína (FNT)* 20 mg/kg ev. a una velocidad de 1 mg/kg/min o
- Fenobarbital (FB) 20 mg/kg ev. a una velocidad de 1 mg/kg/min. aumento de 8 – 10 mg/kg cada 30 mins.
¿Sigue convulsionado?
5 – 15 mins
si
no
¿Sigue convulsionado?
0 – 5 mins
ESTABILIZAR PACIENTE: Verificar A B C y medidas prehospitalarias
(Vía Aérea, respiración, circulación, signos vitales, Oxigeno 100%, VVP, drogas)
Paciente pediátrico ha convulsionado
30 – 45 mins
Repetir Lorazepam, hasta 4 mg.
FARMACOTERAPIA DE TERCERA LÍNEA:
- Midazolam ev bomba de infusión a 0,15 – 0,2 mg/kg ev. (max. 10 mg) seguido de una infusión continua de1 mcg/kg/min. hasta 0,2 mg/kg/min

 ---> INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DEL PACIENTE <---
- Considerar Ácido valproico 30-40mg/kg ev. en 5 – 10 mins o Levetiracetam
20-30 mg/kg ev a 5 mg/kg/min especialmente en crisis parciales.
MANEJO EN UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO
si
En EEG persisten convulsiones subclinicas
SIEMPRE : Verificar A B C
Verificar posicion de TET y SNG
Programar y ajustar ventilador mecánico
Verificar acceso intravenoso, planificar vía central y Punción Lumbar
Rescatar resultados de exámenes de Laboratorio:
- Glucosa, electrolitos, calcio iónico, nitrógeno ureico, creatinina,
hemograma, niveles de anticonvulsivantes, hemocultivos
+ Toxicológico, perfil bioquímico, estudios metabólicos
Programar Electroencefalograma , Resonancia Nuclear Magnética
Historia Clínica exhaustiva con padres y exploración física detallada
Se recibe paciente en estatus convulsivo, intubado y con bomba de midazolam
Verificar niveles plasmáticos de drogas anticonvulsivantes y titular
Drogas de Tercera Línea:
Tiopental 1 a 5 mg/kg. (RAM: hipotension, depre CV, bajo GC)
Pentobarbital 5 a 15 mg/kg. (RAM: hipotension, depre CV, bajo GC)
Propofol 1 a 3 mg/kg (RAM: Bradicardia, apnea hipotensión -a alta V-)
Programar con Anestesistas Coma Barbitúrico / Gases Anestésicos
no
COMPLETAR ESTUDIO ETIOLÓGICO
desde minuto 4:45
DEFINICIONES:
Convulsión:
"Descarga involuntaria anormal, excesiva y sincrónica de neuronas del Sistema Nervioso Central" (1)

Habitualmente esta descarga es intermitente, autolimitada y dura segundos a minutos

Cuando esta se prolonga por más de 5 minutos o se presenta en reiteradas ocasiones, sin recuperar completamente la conciencia entre los episodios, se denomina: STATUS CONVULSIVO (2)


Puede ser desencadenado por elemento que afecta la función neuronal cortical
fiebre
hipocalcemia
hiponatremia
trauma
Caracterización de la convulsión
isquémica
neuroexitación química/inflamatoria por infección (meningitis, encefalitis, sepsis)
Sangramiento (parénquima o meníngeo)
Puede ser manifestación de alteración crónica causada por evento pasado como asfixia perinatal o in-útero, síndromes genéticos o trastornos neurológicos progresivos como tumores o enfermedades neurodegenerativas
En cuanto a su recurrencia:
No recurrente: febril, meningitis, idiopática
Recurrir en mediano plazo (semanas a meses): asfixia perinatal
Recurrir continuamente desde el momento inicial: malformaciones, defectos genéticos
Clasificación etiólogica (ILAE)
1. Idiopática:
Paciente sano, con EEG característico, relacionadas a la edad, y dadas por canalopatías genéticas o defecto en receptores neuronales.

2. Sintomática:
Explicable por antecedente de daño neurológico físico o metabólico previo.

3. Criptogénica
La causa no puede ser identificada.
Clasificación semiológica (ILAE)
(Clínica y EEG)
1. Parcial
"La primera manifestación -clínica o electroencefalográfica- está limitada una zona de un hemisferio"








2. Generalizada
--> Según compromiso de conciencia
Parcial simple
Parcial compleja
--> Según signos clínicos y ubicación EEG
Motores
Sensitivos
Autonómicos (disestesia epigástrica, sudoración, piloerección)
Síntomas psíquicos / corticales altos: disfasia, "deja-vu", distorsión del tiempo, cambios afectivos (miedo), ilusiones e incluso alucinaciones.
Automatismos motores (movimientos orobucales -masticar, succionar, tragar-, movimientos complejos como pealear o golpear, aleteo, pataleo, etc)
"La primera manifestación -clínica y/o electroencefalográfica- indica compromiso de ambos hemisferios"
Puede haber compromiso de conciencia y puede ser la manifestación inicial.
Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1981; 22:489.
FERNANDO GONZALEZ E.
BECADO PEDIATRIA
PRIMER AÑO
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

Paciente pediátrico convulsionando en box de urgencia
Corregir hipoglicemia (<60 mg/dl):
0,5 gr/kg: SG30% 1,5 – 3 ml/kg.
Corregir fiebre (T°>38°C):
Paracetamol 15 mg/kg (supositorio)
Análisis de Laboratorio (cuando corresponda):
Glucosa, electrolitos, calcio iónico, nitrógeno ureico, creatinina, hemograma, toxicológico, niveles de anticonvulsivantes, hemocultivos
Historia de detección y exploración física inicial
PRIMERA LÍNEA: BENZODIACEPINAS
Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg ev hasta 4-6 mg. o
Diazepam 0,2–0,5 mg/kg. ev (0,5 mg/kg vía rectal) hasta 10 mg.
Alta Hospitalaria
Controlado y resuelto el status convulsivo
Terapia farmacológica titulada
Con diagnóstico etiológico
Con fecha de control al alta con niveles plasmáticos
Efectos adversos BDZ:
Hipotensión arterial.
Depresión respiratoria
Laringoespasmos
Sedación

Contraindicaciones BDZ:
Tratamiento previo con fenobarbital
Bloquea canales de Na sensibles a voltaje

Efectos adversos FNT:
Hipotensión
Arritmias,
paro cardiorespiratorio

Contraindicaciones FNT:
Bloqueo cardiaco
Bradicardia sinusal
Modula canales de Na y Ca
Aumenta la transmision inh GABA

Ef. adv. Ac. valproico
Hipotensión
Bradicardia
Trombopenia
Contraindic. Ac valproico
Hepatopatía, coagulopatía, pancreatopatía, metabolopatía,
Aumenta niveles de BDZ,
FNT, FB
Disminuir al máximo posible las drogas anticonvulsivantes.
Planificar el Alta.
"La suspensión de los mecanismos inhibidores por alteración en canales iónicos o noxas permiten el desarrollo de la convulsión"
NEUROFISIOPATOLOGÍA
1. aumento de K+ EC
2. Incremento del ingreso de calcio a terminales nerviosos Sensibilizandolos hacia los potenciales exitatorios
4. Aumenta liberación de NT
5. Se agota NT GABA
3. Aumenta unión de Calcio a canales glutamato NMDA (habitualmente con Magnesio)
ATB
Antipiréticos
Qx?







CaCl2 25 mg/kg por CVC
SG 10% 10 ml/kg
MgSO4 100 a 200 mg/kg
Corrección HEL
Vit B6 50 a 100 mg/kg +
mantención 10 mg/kg/d VO
Tratamientos específicos
(2) Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999; 40:120. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, Shinnar R. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol 2001; 49:659.
Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1981; 22:489.
Estudios Cualitativos

Pacientes epilépticos refieren:
- restricciones en sus actividades cotidianas
- perdida de independencia
- dificultades en relacionarse con pares
- dificultad para compartir su dg con otros
- experimentan el bullying y prejuicio
- mejoran relaciones con familiares
Principales preocupaciones:
- Efectos adversos de los medicamentos
- Miedo a convulsionar
RESULTADOS:
estigma
conocimiento
epilepsia <=> sobrenatural
Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev. 2008;3: CD001905.
Sreenath TG, Gupta P, Sharma KK, Krishnamurthy S. Lorazepam versus diazepam-phenytoin combination in the treatment of convulsive status epilepticus in children: a randomized controlled trial. Eur J Paediatr Neurol. 2010;14:162–8.
Intravenous valproate in pediatric epilepsy patients with refractory status epilpticusUberall MA, Trollmann R, Wunsiedler U, Wenzel D Neurology.2000; 54(11):2188.
Revisión Crítica y Sistemática de la Literatura
RESULTADOS : 7 Revisiones Sistemáticas y 1 ECCR

1. Treatment of status epilepticus. Khurana DS.
Indian J Pediatr. 2000 Jan;67(1 Suppl):S80-7.

2. Status epilepticus. Hanhan UA, Fiallos MR, Orlowski JP.
Pediatr Clin North Am. 2001 Jun;48(3):683-94.

3. Status epilepticus: emergency management. Singhi S, Singhi P, Dass R.
Indian J Pediatr. 2003 Mar;70 Suppl 1:S17-22

4. Treatment of Status Epilepticus in Children. Wheless JW
Pediatr Ann. 2004 Jun;33 (6) : 376-83

5. Drug Management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Appleton R, Martland UK, Phillips B.
Cochrane Database Syst Rev. 2002 Update in 2008

6. [Management of convulsive status epilepticus in infants and children]. Hubert P, Parain D, Vallée L.
Rev Neurol (Paris). 2009 Apr;165(4):390-7. Epub 2009 Mar 4.

7. Status epilepticus. Raj D, Gulati S, Lodha R.
Indian J Pediatr. 2011 Feb;78(2):219-26. Epub 2010 Dec 11.
primero
pongámosnos
de acuerdo
Puede ser evento aislado sin precipitantes evidentes sin recurrencia.
mecanismos de inhibición
1. En ámbito físico:
- 76% reporta fatiga y como mayor síntoma
- falta de sueño y desanimo

2. En ámbito emocional
- angustia intermitente por perdida de control
- frustración y rabia por su condición ... contra sus padres lo que afecta dinámicas familiares

3. En ámbito social: --> Aislamiento social por:
- Externo: rechazo y bullying
- Interno: falta de confianza
- Situacionales: limitaciones por condición, sobreprotección

4. Cognitivo / Académico
- 70% refieren problemas con la memoria u otros aspectos del aprendizaje
MODELO MÉDICO
MODELO
BIOPSICOSICIAL
50% presentan trastornos neurocognitivos
Áreas afectadas:
percepción, atención, memoria, pensamiento
psicomotricidad
función ejecutiva
habilidades meta-cognitivas

--> Trastorno de aprendizaje, de lenguaje o dificultad para la concentración
FUNCIONES NEUROCOGNITIVAS:
(Epilepsia)
MAGNITUD DEL PROBLEMA
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