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Actualizaciones en Aerosolterapia “Ventilación Mecánica”

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by Marcelo Quitral Diaz on 14 August 2013

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Transcript of Actualizaciones en Aerosolterapia “Ventilación Mecánica”

Actualizaciones en Aerosolterapia “Ventilación Mecánica”
Por: Francisca Maublén


Docentes: Hernán Norambuena
Victor Rebolledo

Temario


INTRODUCCIÓN
HISTORIA DE LA AEROSOLTERAPIA
FUNDAMENTOS FÍSICOS
DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOL
AEROSOLTERAPIA EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
AEROSOLTERAPIA EN VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA.
ACTUALIZACIONES DE LA AEROSOLTERAPIA.

Introducción:
¿Que es la aerosolterapia?

Un aerosol es la suspensión de partículas líquidas o sólidas en un medio gaseoso.
La aerosolterapia corresponde a la administración de un aerosol a un paciente con fines terapéuticos.

mucosa nasal
bronquilos terminales
alveolos
corriente de gas
LIQUIDO O POLVO
medicamentos de rescate y
mantenimiento de crisis
mayor dosis
Pero....
Historia
Características físicas de un aerosol
Tamaño de la partícula
Cuando una partícula de aerosol incrementa su tamaño, también lo hace su masa, A medida que la masa de la partícula de aerosol disminuye, la gravedad ejerce menos influencia sobre ella y esta tiende a permanecer suspendida por mayor tiempo

Diámetro Aerodinámico de Masa Mediana (DMMA): diámetro en el cual la masa del aerosol se distribuye en un 50 %.

factores primarios sobre la eficiencia en el depósito pulmonar de un aerosol.

corresponde a un tamaño de partícula (en micrones)

Naturaleza de la Partícula
MECANISMOS DE DEPÓSITO DE UN AEROSOL
Partículas grandes que se movilizan velozmente.
Rol de filtro.
Partículas mayores a 10um tienden a depositarse en ella

impactación inicial
Sedimentación gravitacional
Se relaciona estrechamente con el tamaño de la partícula y el flujo del gas inhalado.
Este es el mecanismo primario de depósito para las partículas con un DAMM 1-5 μm, VA central.

Difusión
partículas < 3um influenciada por carga eléctrica, MOV. BROWIANO.
Partículas muy pequeñas, son exhaladas.

SEGUN TAMAÑO DE LAS PARTÍCULAS
FACTORES GENERALES QUE INFLUENCIAN ELDEPOSITO DE UN AEROSOL EN LA VIA AEREA
1.- Factores dependientes del aerosol

A-Tamaño de la partícula y gravedad
De 1 a 5 micrones, “fracción respirable”

Cuando las partículas son demasiado pequeñas, tienden a permanecer suspendidas, con mínimo depósito pulmonar y muchas de ellas son exhaladas

B-inercia
Cuando una partícula de masa mayor se pone en movimiento tendrá más inercia que una partícula de masa menor.

Cuando una partícula se pone en movimiento tiende a persistir moviéndose, a menos que fuerzas externas actúen sobre ella. Una partícula de masa grande tiende a viajar en línea recta a pesar de que cambie la dirección del flujo de gas en que se encuentra suspendida

C-Temperatura y humedad
Cuando la temperatura del gas aumenta y la humedad se mantiene constante…

Al aumentar la humedad del gas y mantener estable la temperatura, las partículas captan agua…

2.- Factores dependientes del paciente
A-Patrón respiratorio
En ventilación espontánea, una inspiración lenta y profunda
seguida de una maniobra de apnea de 6-10 segundos incrementa el depósito por sedimentación

Un lactante estresado por la administración del aerosol generará flujos turbulentos, que influyen negativamente en el depósito pulmonar.

B-Anatomía de la VA y mecánica respiratoria
En regiones con estrechez anatómica o funcional suele
ocurrir un bajo grado de depósito pulmonar en relación con la dosis nominal entregada.

cantidad total de gas que alcanza la región distal es menor

3.- Factores dependientes de los equipos
A-Tipo de dispositivo generador del aerosol
Se dispone de IDMp y nebulizadores para administrar aerosoles a pacientes ventilados.

B-Tipo de medicamento
Para los IDMp, puede tratarse
de una combinación o de un solo medicamento

Ciertos fármacos solo están disponibles para ser nebulizados

Salbutamol
Ipratoprio
Corticoides

Adrenalina
Tobramicina
DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOL
1.- Nebulizadores de pequeño volumen
convierten soluciones en aerosoles de un tamaño adecuado para su inhalación a la VA.

A-Nebulizadores neumáticos tipo jet

La solución o suspensión que se va a convertir en aerosol es conducida al chorro de gas, la que se rompe en gotitas a raíz de las fuerzas de tensión superficial, 0,5 a 15 micras

Volumen de llenado de 4-5ml, 6-8 litros, de 10 a 15 min.

Las principales ventajas de estos dispositivos son...
Capacidad para generar aerosoles con varios tipos de medicamentos, como tobramicina, adrenalina y lidocaína, etc.
Paciente puede respirar con patrón normal.
No se requiere pausa inspiratoria.
La concentración del fármaco en la solución a nebulizar se puede modificar.

B-Nebulizadores ultrasónicos
Convierten energía eléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia.

Las ondas ultrasónicas podrían eventualmente
inactivar el medicamento (no esta comprobado)

C-Nebulizadores de malla
Dispositivos electrónicos emplean una malla vibratoria o una placa con aperturas para generar aerosoles con mayor eficiencia.

Son equipos portátiles, de diseño compacto, que pueden ser operados con baterías y que administran el medicamento en un menor tiempo y de modo silencioso.

nebulizar proteínas y péptidos sin riesgo de desnaturalización

2.- Inhaladores de dosis medida presurizados
Estos dispositivos están diseñados para entregar con cada pulsación una cantidad fija y reproducible de medicamento en la forma de aerosol

Avance tecnológico
CHC clorofluorocarbono
HFA hidrofluorocarbonos

TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILACÍON MECÁNICA INVASIVA.
Los dispositivos empleados con este fin son los nebulizadores tipo jet y los inhaladores de dosis medida presurizados

ocurre depósito del medicamento en aerosol en los circuitos del ventilador y en la cánula de traqueostomía, reduciendo así la eficiencia

De la fracción de medicamento que alcanza el extremo distal de la cánula, una parte es exhalada y otra parte es absorbida sistémicamente, lo que resta es lo que se deposita en el pulmón (dosis pulmonar).

Aerocámaras para circuitos de ventilación

Adaptadores en línea unidireccionales

Se escoge la orientación del disparo, la sincronización del disparo del IDMp con el flujo inspiratorio resulta de vital importancia, un retraso de más de 1- 1.5 segundos puede disminuir la eficiencia en la entrega de medicamento.

A pesar de que la humedad del circuito reduce la entrega de un medicamento administrado, no se recomienda desconectar el humidificador del ventilador.

TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
se ha observado que la entrega del aerosol puede experimentar variaciones de 5% a 25% de la dosis durante VMNI

Terapia inhalatoria con IDMp: se prefiere insertar en el circuito del ventilador dispositivos para administrar los fármacos en IDMp, ya sea espaciador colapsable, aerocámaras o adaptadores unidireccionales, similares a los utilizados en circuitos de VM invasiva

algunos prefieren disparar el IDMp en sentido contrario al paciente, con objeto de utilizar el circuito como espaciador.

Las alternativas son:
• Nebulizar al circuito de ventilación.
• Utilizar IDMp con adaptadores en el circuito de ventilación.
• Retirar al paciente de la asistencia ventilatoria y administrar el medicamento con un nebulizador o bien con aerocámara valvulada.

FORMULACIONES Y NEBULIZADORES
Actualmente…
Se han reemplazado los compuestos propelentes clorofluorocarbonados (CFC) de la suspensión en spray, por los hidrofluoroalkanos que no son destructores de la capa atmosférica de ozono, surgiendo Evohaler y el Qvar

Nebulizadores Malla o de acoplamiento varios fabricantes han desarrollado dispositivos de aerosol que utilizan un acoplamiento o una placa con múltiple aberturas para producir un aerosol líquido. una placa de abertura unida a un material piezoeléctrico que vibra a alta frecuencia.

“nebulizadores inteligentes”, ya que se adaptan al patrón respiratorio del paciente, optimizando la entrega del aerosol y aumentando el depósito pulmonar

Aplicación....

• La entrega de aerosol con salbutamol en un flujo de gas alto era ineficiente al utilizar nebulizador.
• La utilización de una pieza en T resultó en mayor entrega de salbutamol que utilizando una mascara para traqueostomía.
• La eficiencia fue mayor para el IDMp con aerocámara que para el nebulizador.
 


Una alternativa para el paciente traqueostomizado es utilizar IDMp con aerocámaras valvuladas diseñadas para conectar a la cánula, con conexión directa o bien utilizando un conector extensible, la experiencia parece indicar que esta modalidad es eficiente.
F. Iñiguez; Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria; Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI- MINSAL Chile (2008)

Aerosol Therapy in Patients Receiving Noninvasive Positive Pressure Ventilation, Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery, Volume 25, Number 2, 2012.

Una Guía de Dispositivos para Aerosolterapia,Dean R Hess PhD RRT FAARC, Timothy Myers BS RRT-NPS ,Joseph L Rau PhD RRT FAARC , Producido en colaboración con la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios, Respironics.

Aerosolterapia mediante los nuevos inhaladores de dosis medida,Jorge Arturo Aviña Fierro, Jorge Eduardo Navarro Ibarra, Médico Pediatra. Investigador Clínico. Profesor de Terapéutica Inhalatoria, IMSS, Hospital General de Zona 14, Guadalajara.

Bibliografía
Uso en pacientes con Fibrosis Quística

Nebulizador electrónico: i-neb transforma el medicamento líquido en aerosol, dosis de fármaco correcta y
precisa, independientemente de la profundidad o ritmo de su respiración.

Nebulizador electrónico: eflow rapido
alto de dosis, 3-5 minutos
El primer registro es hace 4,000 años.
Egipto, China e India, vapores ricos en atropina, escopolamina ,hioscina.
Inglaterra, 1770 John Mudge presenta su inhalador y es el primero en utilizar este término.
Siglo 19, Potes de cerámica, El más famoso Inhalador de Nelson.
Francia, 1850, nebulizador portátil.
1948, polvo de penicilina.
1955, válvula de dosis medida y un propelente en base a alcohol.
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