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CASO CLINICO

TEP
by Nathalia León on 28 May 2011

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Transcript of CASO CLINICO

Caso clínico 26-02-2011
16:00
Paciente: JRA
Edad: 69 años
Masculino Motivo de consulta:
"Tiene los pies inflamados" PTE CON CC DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR EN RODILLA DERECHA IRRADIADA A RESTO DE MIEMBRO INFERIOR Antecedentes:
Artritis reumatoidea?
Voltaren IM
Neurobion IM
Colchicina Examen fisico de ingreso:
Conciente
PA: 125/80
Pulso: 76
Peso: 60
Talla: 171

PRESENTA EDEMA EN ARTICULACION DE RODILLAS, SIENDO MAYOR EN RODILLA DERECHA. EDEMA G I EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES. SE OBSERVA ULCERA VARICOSA CICATRIZADA EN ARTICULACION DE TOBILLO DERECHO. PULSOS PERIFERICOS PRESENTES. Diagnóstico clínico:
Artritis reumatoidea agudizada Tratamiento
1. TRAMADOL 100 MG IM AHORA
2. METOCLOPRAMIDA 10 MG IM AHORA
3. IBUPROFENO 400 MG VO AHORA
4. REVALORAR Se administran a las 17:00 Evolución 17:50
PTE CON IDX DE
1. ARTRALGIA AGUDA EN RODILLA DERECHA
2. ARTRITIS REUMATOIDEA

PTE CON DOLOR AGUDO EN RODILLLA DERECHA QUIEN ANTES DE CONSULTAR SE APLICO AMP DE DICLOFENACO IM.
SE LE ORDENO TRAMADOL 100 MG IM + IBUPROFENO 800 MG VO
PTE REFIERE PERSISTENSIA DEL DOLOR
SE DECIDE APLIACR AINES NUEVAMENTE + CORTICOIDE

P/
1. DICLOFENACO 75 MG IM AHORA
2. DEXAMETASONA 8 MG IM AHORA Se administran medicamentos a las 18:30 Evolución 19:48
PTE CON IDX DE>
1. ARTRALGIA AGUDA RODILLA DERECHA
2. ARTRITIS REUMATOIDEA DE LARGA DATA

S/PTE REFIERE MEJORIA DEL DOLOR

O/PTE CONCIENTE, ORIENTADO, PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA
FC>110 FR>16 TA>80/50
RsCsRs SIN SOPLOS, MURMULLO VESICUALR UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS.

PTE HIPOTENSO, CON BAJA SAT O2, ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA?

PLAN>
1. OBSERVACION
2. SSN 0.9% 1000 CC BOLO AHORA, CONTINUAR 60 CC/H
3. O2 A 1 L POR CANULA NASAL
4. REVALORACION POR MEDICO DE OBSERVACION
5. VIGILAR SIGNOS VITALES Y SAT O2 Evolución 20:38
PACIENTE DE 69 AÑOS CON DX DE: ARTRALGIAS DE MIEMBROS INFERIORES
ICC ?
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
EPOC?
S/PACIENTE REFIERE QUE DOLOR SE EXACERBO, REFIERE QUE HACE 3 DIAS VIENE CON GRAN EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES Y DOOR INTENSO DE MIEMBROS INFERIORES, REFIERE DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE NOCTURNA NIEGA ANTECEDENTES PATOLOGICOS NI FARMACOLOGICOS
O/ACPETABLE ESTADO GENERAL HIDRATADO AFEBRIL SAT88% AL AIRE AMBIENTE TA90/50 FC82 FR21
CONJUNTIVAS JNORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL, INGURGITACION YUGULAR A 45 GRADOS RSCSRS SIN SOPLOS RSRS CONSERVADOS SIN SOBREAGREGADOS NO TIRAJES. ABDOMEN ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO BLANDO NO DOLOROSO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NO MEGALIAS EXTREMIDADES EDEMA GRADO II DE MIEMBROS INFERIORES QUE DEJA FOVEA, DOLOR A LA PALPACION DE EXTREMIDADES. SNC SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
PACIENTE QUIEN INGRESA POR MIALGIAS Y ARTRALGIAS DE MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO A EDEMA DE MIEMBROS INFERIORESS DE 3 DIAS DE EVOLUCION , PACIENTE QUIEN NIEGA ANTECEDENTE PREVIO, A PESAR DE ELLO INGRESA A OBSERVACION DESATURADO, AL EXAMEN FISICO INGURGITACION YUGULAR Y GRAN EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES QUE DEJA FOVEA, POR LO QUE DECIDO CONTINUAR O CON O2 POR CN, TOMA DE RX TORAX, TOMA DE EKG, TOMA DE BUN, CREATININA, GLICEMIA, NA, K, CLORO. SEGUN PARACLINICOS DEFINIRE CONDUCTA POSTERIORMENTE Hay una nueva nota de evolución que resume la historia clínica (con una evolución extra):

26/02/2011 19:51
SOY AVISADA POR JEFE DE ENFERMERIA QUIEN REFIERE VER PTE CON PALIDEZ MUCOCUTANEA.

ENCUENTRO PTE CONCIENTE, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS QUIEN REFIERE LEVE MEJORIA DEL DOLOR EN RODILLA DERECHA.

FC:110 FR:16 TA:80/50 SAT O2:85-87%
MUCOSAS CON LEVE PALIDEZ.PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
SE INTERROGA A PTE SOBRE DOLOR EN PECHO, DISNEA O DIFICULTAD RESPIRATORIA. PTE REFIERE SENTIRSE BIEN A EXCEPCION DE DOLOR EN RODILLA DERECHA SE LE PREGUNTA A PTE POR ANTECEDENTES DE TABAQUISMO O COCINAR CON FUEGO DE LEÑA. PTE REFIERE TABAQUISMO EN JUVENTUD.

CARDIOPULMONAR:RsCsRs SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS.
SIN DOLOR A LA PALPACION DE TORAX

SE ORDENA
1. OBSERVACION
2. SSN 0.9% 1000 CC BOLO AHORA, CONTINUAR 60 CC/H
3. O2 A 1 L POR CANULA NASAL
4. REVALORACION POR MEDICO DE OBSERVACION
5. VIGILAR SIGNOS VITALES Y SAT O2

NOTA: SE CAMBIA VERBALMENTE ORDEN DE PASAR BOLO DE 1000 CC DE SSN 0.9
A PASAR SOLO 500 CC DE BOLO DE SSN 0.9% Y VALORAR POR MEDICO DE OBSERVACION. NOTAS DE ENFERMERÍA:

PACIENTE QUE SE OBSERVA EN CAMILLA EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON PALIDEZ MUCOCUTANEA, DIFICULTAD AL RESPIRAR DADO POR USO DE MUSCULOS ABDOMINALES, CON MMII EN FLEXION REFIERE QUE POR DOLOR, CON EDEMA NOTABLE EN MMII.
ALGICO.
----------------------------------------------------------------------
SIGNOS VITALES
----------------------------------------------------------------------
PA: 80/60 PULSO: 110 FR: 22 T: 36 PESO: TALLA:
SAT.O2: 83% AL AIRE Evolución 21 : 17


MIENTRAS PACIENTE IBA A SER LLEVADO A TOMA DE RX, PACIENTE SE TORNA CON PALIDEZ GENERALIZADA CIANOSIS PERIBUCAL, ANTEVERSION DE LA MIRADA. SE LLEVA PACIENTE A SALA DE REANIMACION DONDE SE MONITORIZA, ENCONTRANDOSE ASISTOLIA, SE ACTIVA CODIGO AZUL. SE INICIAN MANIOBRAS DE REANIMACION AVANZADA A LAS 21+18. SE HACE UNICA INTUBACION OROTRAQUEAL CON TUBO NO.8. SE REALIZA MANIOBRAS DE RCP SEGUN PROTOCOLO POR 30 MINUTOS CON CUATRO DOSIS DE ATROPINA 1 MG, Y 3 DOSIS DE ADRENALINA 1 MG INTERCALADAS CADA 3 MINUTOS. MANIOBRAS NO EXITOSAS PACIENTE FALLECE A LAS 21+48. DURANTE LA REANIMACION SE CONTO CON LA ASISTENCIA DE MEDICOS DE TURNO Y JEFES DEL SERVICIO. nota: Laboratorios :
CK-MB 70
TROPONINA NEGATIVO
PT 25.10 PTT46.4 controles?
BUN 20.63 CREATININA 1.84
NA 129.8
K 3.55
CLORO 98.8
GLICEMIA 136
HEMOGRAMA LEUCOS 14100 N91% L6% CAYADOS3 HB16.6 HTO48.7 PLAQ128000
EKG RITMO SINUSAL TAQUIARRITMIA FC: 123 Dx:
1 MUERTE SUBITA
2 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO ?
3 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA? TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Triada de Virchow:
Lesión endotelial
Hipercoagulabilidad
Estasis venosa FISIOPATOLOGIA FACTORES DE RIESGO Hereditarios Deficiencia de antitrombina
Deficiencia proteína S
Deficiencia proteína C
Factor V Leiden
Deficiencia del plasminógeno
Disfibrogenemia Adquiridos Movilidad reducida
Edad avanzada (mayor 40 años)
Cancer
Enfermedad medica aguda
Cirugía mayor
Trauma
Lesión de medula espinal
Gestación y puerperio
Sindrome antifosfolipido
Anticonceptivos orales
Terapia de remplazo hormonal
Quimioterapia
Obesidad
Cateter venoso central Probables Niveles elevados de lipoproteína
Niveles bajos de factor tisular
Niveles elevados de homocisteína, factor VII, IX y XI Aproximación diagnóstica Síntomas:
Dolor, calor o edema en miembro inferior
Dolor torácico o disnea de inicio súbito o instaurado en días a semanas.
Dolor pleurítico y hemoptisis ocurren más con frecuencia
en pacientes con infarto pulmonar, (émbolos más pequeños, más periférico) , un roce pleural puede ser evidente.
Tos, palpitaciones, mareo y fiebre pueden ser resultado de la embolia pulmonar o de enfermedades de fenómeno concomitante.
Taquipena y taquicardia son comunes pero no específicas. Alta probabilidad: 90% más de 6
Intermedia: 50% 2-6
Baja: 10% menor a 2 Rx tórax:
No es dx, sirve para descartar diagnósticos diferenciales EKG:
Taquicardia inexplicada - no especifico-
Manifestaciones de cor pulmonale: S1Q3T3, bloqueo de rama derecha
Desviación del eje a la derecha
Onda P pulmonar Cambios en pulsoximetría FALLA CARDIACA Paciente: Probabilidad intermedia? Nathalia León Rojas
Interna XII
U. Nacional de Colombia
Cruz Roja Colombiana Medicamentos que tienen efecto adverso en la falla cardiaca:
AINES, anticálcicos, antiarrítmicos, corticoides. Cor pulmonale agudo: puede ser secundario a TEP y puede generar ICC
TEP puede ser secundario a Insuficiencia cardiaca, por estasis venosa (Urgencia cardio vascular, manual de diagnóstico y tratameinto. Cuarta Edición. Fundación ABOOD SHAIO) En este caso:
Edemas
Ortopnea?
Disnea?
Hipoxemia
Ingurgitación yugular GRACIAS!!!!
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