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NOTAS DE ENFERMERÍA

Es una nueva forma de solicitar redacción
by dora marcela llanganate on 4 May 2011

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Transcript of NOTAS DE ENFERMERÍA

COMO REDACTAR NOTAS DE ENFERMERIA
MARCELA LLANGANATE
ENFERMERA
OBSERVAR
Recibo y entrega de turno
Ronda de enfermería
Detallar y puntualizar TOMA DE APUNTES
Durante la ronda de enfermería tomar apuntes de lo realmente importante y detalles que pueden ser importantes dentro de la nota de enfermería
REDACCIÓN DE NOTAS DE ENFERMERIA Amo dumian amo mi trabajo ¡¡¡¡ Amor corporativo
Trabajo con el corazón¡¡¡ Me gusta mi trabajo???? Me gusta lo que hago???
Atención al cliente = Recuperar la salud¡¡¡¡
Cuando se ama lo que se hace, se hace con gusto¡¡¡
Sonreir, saludar, pedir el favor y dar las gracias, ES GRATIS¡¡¡¡ NO CUESTA NADA¡¡¡¡
Nota de ingreso
Esta hace énfasis en la vía de ingreso, estado actual, condiciones del paciente, lo que trae
Debe incluir:
Ingresa paciente de sexo … de … años de edad
Procedente de…. (servicio de origen)
Traído por….(servicio de ambulancia, auxiliar de enfermería, camillero, etc)
En compañía de…(hijo, padre, hermano, vecino, aclarar el parentesco, porque es quien va a ser testigo inicial de las recomendaciones de estancia en el servicio y de la clasificación del riesgo de caídas)
Trae…. (pertenencias, HC manual con soportes, radiografías, medicamentos)
Examen físico… incluyendo signos al ingreso, estado actual, accesos, sondas, etc.
Pendientes…reportes de lab, valoraciones, tratamiento PROCESO: Indicaciones al ingreso Cuidar sus pertenencias y donde guardarlas
Evitar uso de joyas y esmalte
Uso del timbre de llamado y luz No ingreso de alimentos EXCEPTO
No ingreso de menores de 14 años
Evaluación del riesgo de caídas
Rótulo de paciente
Ingreso en el censo
Previo traslado en el sistema
Redacción de nota
Nota de egreso
Debe hacer énfasis en la vía de salida, condiciones de salida, lo que se le entrega y las recomendaciones, en compañía de alguien¡¡¡
Debe incluir: Condiciones en las que egresa (egresa pte por sus propios medios, en silla, en camilla, servicio de ambulancia, etc
En compañía de… ( la persona que le acompaña y es testigo de las recomendaciones, fórmulas, ordenes y demás que se le entregan)
Se entregan.. Ordenes, fórmulas, reportes, placas, incapacidades.
DILIGENCIAR ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DEL SERVICIO¡¡¡¡
Egreso del sistema y del censo NOTA DE RECIBO PREVIA REVISTA Y RONDA DE ENFERMERÍA:
Verificar el estado del paciente Observar
Toma de apuntes
Redacción en este orden:
Recibo paciente en… cama, silla, en baño, deambulando, etc
Estado neurológico… consciente, estuporoso, dormido, despierto, alerta, etc
Refiere… entre “” como lo dice el paciente o como lo ve el familiar PNL¡¡¡¡¡
Descripción en orden cefalocaudal… de cabeza a los pies, lo verdaderamente llamativo
Pendientes
DURANTE LA ESPERA DE FACTURACIÓN:Informarle al paciente y familiares que la salida es en horas de la tarde
Según la EPS se deben realizar ciertos trámites
Fotocopiar reportes de exámenes diagnósticos realizados durante estancia hospitalaria
Durante espera de facturación:
Tramitar ambulancia si lo requiere, previa orden manual autorizada por Dr Quintero
Dar recomendaciones
ENTREGAR FÓRMULAS Y ÓRDENES SOLO HASTA EL FINAL¡¡¡¡
NOTA DE EVENTO
Es cualquier suceso no planeado durante la estancia hospitalaria.
Cualquier procedimiento o situación realizada no rutinaria. En caso de traslados internos y externos incluyendo el estado clínico y el motivo, servicio de ambulancia que presta el servicio y número de placas
JUSTO DESPUES DEL SUCESO¡¡¡¡¡¡
RECUPERAR LOS INSUMOS Y MEDICAMENTOS PRESTADOS ¡¡¡¡¡
NOTA DE ENTREGA:
Como queda NUESTRO fulano¡¡¡¡
Nos pertenece, como tal debemos cuidarlo¡¡¡¡
Que cuidados se le realizaron… (procedimientos, laboratorios, nebulizaciones, alimentación, eliminación Trámites, traslados, remisiones, valoraciones especializadas etc) EL JEFE DE TURNO: Lo que queda pendiente y la razón por la cual queda pendiente OJO En caso de reanimación, traslado a UCI, procedimientos especiales, es el jefe encargado de realizar la nota de evento y/o de entrega
GRACIAS ¡¡¡¡
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