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Untitled Prezi

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by alma laguna on 12 March 2013

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Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Objetivo Conocer el evento centinela y adverso, así como el manejo de este en dentro del área hospitalaria. Bibliografía: http://www.capasitio.com/remos_downloads/bancodocumentos/eventoscentinela/vencer1.pdf
Norma General Técnica Sobre Calidad De La Atención: Reporte De Eventos Adversos Y Eventos Centinela. Ministerio De Salud De Chile. Gobierno De Chile. Pagina visitada el día 25 de febrero de 2013. Desde http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/575/articles-6921_Norma.pdf
Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS. México. Extraído el día 25 de febrero de 2013. Desde: http://www.capasitio.com/remos_downloads/bancodocumentos/eventoscentinela/vencer1.pdf
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) mexico 2010. disponible en http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/publicaciones/boletin_26.pdf
Instituto Mexicano del Seguro Social, Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social (VENCER), Dirección de prestaciones médicas, disponible en: http://www.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.capasitio.com%2Fremos_downloads%2Fbancodocumentos%2Feventoscentinela%2Fvencer1.pdf&h=gAQHqGvms
Joint Commission International, Estándares para la acreditación de
Hospitales de la Joint Commission International, 4° ed, 2010, http://www.jointcommissioninternational.com Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso
1. Breve descripción del evento
2. ¿Quién participó en el análisis?
3. ¿Cuando ocurrió el evento?
4. ¿Qué áreas o servicios fueron afectados?
5. ¿Cuáles son los pasos en el proceso de acuerdo al diseño? (Diagrama de flujo)
6. ¿Qué factores humanos fueron relevantes para el evento?
7. ¿Como pudo el desempeño de las máquinas o equipo afectar el resultado?
8. ¿Qué factores controlables afectaron directamente el resultado?
9. ¿Existieron factores externos no controlables?
10. ¿Qué otras áreas o servicios están en riesgo?
11. ¿En qué grado el personal está apropiadamente calificado o competente para cumplir sus responsabilidades?
12. ¿Qué tanto la cobertura del personal se acerca a la ideal?
13. ¿Qué planes existen para enfrentar las contingencias que reduzcan la cobertura de personal?
14. ¿Como ha sido evaluado el desempeño del personal en los procesos relevantes? ¿Cuando se evaluó por última vez?
15. ¿En que medida está toda la información disponible cuando se necesita?
16. ¿Qué tan adecuada es la comunicación entre los participantes?
17. ¿En qué medida el ambiente físico es adecuado para la realización del proceso?
18. ¿Cuáles son las barreras para la comunicación de los factores de riesgo potenciales?
19. ¿En qué grado la comunicación de la prevención de eventos adversos se considera de alta prioridad?
20. ¿Qué puede hacerse como protección contra los efectos de factores incontrolables? Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso ELEMENTOS Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Áreas esenciales del análisis incluyen: Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Causa-raíz del evento
centinela Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Análisis Causa-raíz del evento
centinela Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso RESPONSABLES DE EVENTOS CENTIINELA Y EVENTO ADVERSO Es un hecho inesperado que produce la muerte o una lesión severa física o psicológica o el riesgo de que esta lesión se dé. NO está relacionado con la historia natural de la enfermedad. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Categorización del evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Evento centinela y evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso ¿Que hacer cuando se presenta un evento centinela? Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso VENCER Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso SE PROPONE Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Los pasos en el análisis de las cuasi-fallas Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Los pasos en el análisis de las cuasi-fallas Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Responsables de eventos centinela Funciones Comité de Calidad y Seguridad Paciente Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Causa-raíz del evento
centinela Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Es un proceso para identificar la base o los factores causales que llevan a la variación en el desempeño, inclusive la incidencia o posible incidencia de un acontecimiento centinela. Análisis Causa-raíz del evento
centinela Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Importancia de la recuperación:

Conocer las fallas
Evitar consecuencias graves
Clasificar actos de recuperación: evitar consecuencias de efectos adversos. Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Cuasi-Falla Tipo 3:

Ocurre una desviación en el sistema
Uno o más de los sistemas falla en detectar y corregir
Se produce la lesión pero no constituye el peor resultado
posible (un evento centinela determinado) Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos. NIVELES DE SEVERIDAD DE LAS CUASI-FALLAS
Nashef

Cuasi-falla Tipo1:
Ocurre una desviación en el sistema.
El sistema para detectar y corregir la desviación funciona como esta planeado.
No se produce lesión Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso PRINCIPIOS DE MEJORA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos. El plan debe incluir:
Responsabilidades en la implementación.
Supervisión.
Pilotaje cuando sea apropiado.
Cronogramas.
Estrategias para medir la efectividad de las acciones. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso IDENTIFICACION Y PREVENCION DE RIESGOS Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso MANEJO DEL EVENTO CENTINELA Debe convocarse a una reunión de emergencia en el caso de los eventos centinela que producen la muerte.
Entre dos y tres horas después de realizada la reunión de emergencia antes mencionada se enviará la cedula a la Delegación y de ahí́ a la Región y al Nivel Central. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso MANEJO DEL EVENTO CENTINELA Los eventos Centinela son reportados al Comité de Calidad por los Jefes de Servicio, la Jefa de enfermeras del piso, la Jefa y Subjefa de enfermeras del hospital y el Subdirector del hospital. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso MANEJO DEL EVENTO CENTINELA Se reporta de inmediato.
Se convoca a una reunión urgente.
Se envía el reporte a la unidad correspondiente. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso DETECCION DE EVENTO CENTINELA Puede ser de diferentes fuentes tales como:
Los registros de los sistemas de entrega de turnos de profesionales.
Reportes espontáneos.
Reclamos de usuarios.
Otros definidos por la institución.
Debe ser informado inmediatamente a nivel superior para ser notificado y se haga el reporte Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso DETECCION Y SEGUIMIENTO DE EVENTOS CENTINELA Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Responsables de eventos centinela Funciones Comité de Calidad y Seguridad Paciente Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Responsables de eventos centinela Composición de los COCASEP en las unidades prestadoras de salud Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso PIRÁMIDE DE HEINRICH Categorización del evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Concepto evento adverso “daño causado por el manejo médico más que por la enfermedad de base, el cual prolonga la hospitalización, produce discapacidad durante esta o en el momento de la salida o en ambos”. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Concepto evento centinela Es un hecho inesperado que produce la muerte o una lesión severa física o psicológica o el riesgo de que esta lesión se dé. NO está relacionado con la historia natural de la enfermedad.

El concepto de lesión severa incluye pérdida de una extremidad o su funcionamiento.

Se le llama “centinela” porque emite una señal que nos advierte acerca de algo que requiere atención inmediata. ELABORADO POR:
Leidy Laura Almazán Montaño
Miguel Angel Hernández Garrido
Alma Yanel Laguna Sánchez
Lizeth Guadalupe Muñoz Villegas
Abigail Sampedro Rueda
Isela Quiroz Martínez UNIDAD IiI.

“EVENTO CENTINELA Y EVENTO ADVERSO” UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERÍA
MÓDULO DE ADMINSITRACIÓN EN ENFERMERÍA Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Plan de acción Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Plan de acción Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Plan de acción Debe incluir responsabilidades en la implementación, supervisión, pilotaje cuando sea apropiado, cronogramas y estrategias para medir la efectividad de las acciones. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Causa-raíz del evento
centinela Pasos generales en el análisis causal

• Definir claramente el problema.
• Bosquejar la secuencia de eventos.
• Identificar que personas (roles) estuvieron involucradas en los procesos.
• Clarificar los asuntos pertinentes.
• Comparar la secuencia de eventos con lo que realmente debió ocurrir.
• Explorar sistemas y procesos que contribuyeron con el evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Análisis Causa-raíz del evento
centinela EVENTO CENTINELA Y EVENTO ADVERSO Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos.

Cuasi-Falla Tipo 2:

Ocurre una desviación en el sistema
Uno o más de los sistemas falla en detectar y corregir
No se produce lesión ANALISIS DE CUASI-FALLAS
Son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero que no se consuman, y por lo tanto no hay lesiones que reportar.
Son de a 100 veces mas frecuentes que los eventos adversos. Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso El formato puede incluir los siguientes datos: MANEJO DEL EVENTO CENTINELA Identificación del paciente.
Descripción del evento, lugar de ocurrencia. Circunstancias en que ocurrió́.
El daño producido.
Otros datos que localmente se consideren relevantes. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Concepto evento centinela La Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ( JCAHO ) define Evento Centinela como “un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas”. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Retroalimentación COMITÉ CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Análisis de causa raíz
Acciones de mejora y recomendaciones
Resguardo de la información
informe anual Jefa de enfermeras Jefa de piso Personal de salud
Registro de:
Eventos centinela
Eventos adversos
Cuasifallas Responsables de eventos centinela Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Responsables de eventos centinela Comité de Calidad y Seguridad Paciente
Unidades Médicas. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Sistematizar el manejo de los eventos centinela en los hospitales y aprovechar el aprendizaje de la Institución para la mejora de la seguridad de los derechohabientes. Propone un enfoque proactivo y preventivo basado en el análisis de los eventos centinela y en el establecimiento de planes de acción para evitar su recurrencia. El SISTEMA VENCER Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso ¿Que hacer cuando se presenta un evento centinela? Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Causa-raíz del evento
centinela Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Categorización del evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Evento centinela y evento adverso Bibliografía: http://www.capasitio.com/remos_downloads/bancodocumentos/eventoscentinela/vencer1.pdf
Norma General Técnica Sobre Calidad De La Atención: Reporte De Eventos Adversos Y Eventos Centinela. Ministerio De Salud De Chile. Gobierno De Chile. Pagina visitada el día 25 de febrero de 2013. Desde http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/575/articles-6921_Norma.pdf
Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS. México. Extraído el día 25 de febrero de 2013. Desde: http://www.capasitio.com/remos_downloads/bancodocumentos/eventoscentinela/vencer1.pdf
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) mexico 2010. disponible en http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/publicaciones/boletin_26.pdf
Instituto Mexicano del Seguro Social, Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social (VENCER), Dirección de prestaciones médicas, disponible en: http://www.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.capasitio.com%2Fremos_downloads%2Fbancodocumentos%2Feventoscentinela%2Fvencer1.pdf&h=gAQHqGvms
Joint Commission International, Estándares para la acreditación de
Hospitales de la Joint Commission International, 4° ed, 2010, http://www.jointcommissioninternational.com Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso
1. Breve descripción del evento
2. ¿Quién participó en el análisis?
3. ¿Cuando ocurrió el evento?
4. ¿Qué áreas o servicios fueron afectados?
5. ¿Cuáles son los pasos en el proceso de acuerdo al diseño? (Diagrama de flujo)
6. ¿Qué factores humanos fueron relevantes para el evento?
7. ¿Como pudo el desempeño de las máquinas o equipo afectar el resultado?
8. ¿Qué factores controlables afectaron directamente el resultado?
9. ¿Existieron factores externos no controlables?
10. ¿Qué otras áreas o servicios están en riesgo?
11. ¿En qué grado el personal está apropiadamente calificado o competente para cumplir sus responsabilidades?
12. ¿Qué tanto la cobertura del personal se acerca a la ideal?
13. ¿Qué planes existen para enfrentar las contingencias que reduzcan la cobertura de personal?
14. ¿Como ha sido evaluado el desempeño del personal en los procesos relevantes? ¿Cuando se evaluó por última vez?
15. ¿En que medida está toda la información disponible cuando se necesita?
16. ¿Qué tan adecuada es la comunicación entre los participantes?
17. ¿En qué medida el ambiente físico es adecuado para la realización del proceso?
18. ¿Cuáles son las barreras para la comunicación de los factores de riesgo potenciales?
19. ¿En qué grado la comunicación de la prevención de eventos adversos se considera de alta prioridad?
20. ¿Qué puede hacerse como protección contra los efectos de factores incontrolables? Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso SE PROPONE Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso ELEMENTOS Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Áreas esenciales del análisis incluyen: Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Análisis Causa-raíz del evento
centinela Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Los pasos en el análisis de las cuasi-fallas Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos. El plan debe incluir:
Responsabilidades en la implementación.
Supervisión.
Pilotaje cuando sea apropiado.
Cronogramas.
Estrategias para medir la efectividad de las acciones. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Responsables de eventos centinela Funciones Comité de Calidad y Seguridad Paciente Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Responsables de eventos centinela Funciones Comité de Calidad y Seguridad Paciente Objetivo Conocer el evento centinela y adverso, así como el manejo de este en dentro del área hospitalaria. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso VENCER Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Plan de acción Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Causa-raíz del evento
centinela Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Los pasos en el análisis de las cuasi-fallas Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Cuasi-Falla Tipo 3:

Ocurre una desviación en el sistema
Uno o más de los sistemas falla en detectar y corregir
Se produce la lesión pero no constituye el peor resultado
posible (un evento centinela determinado) Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso IDENTIFICACION Y PREVENCION DE RIESGOS Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso DETECCION DE EVENTO CENTINELA Puede ser de diferentes fuentes tales como:
Los registros de los sistemas de entrega de turnos de profesionales.
Reportes espontáneos.
Reclamos de usuarios.
Otros definidos por la institución.
Debe ser informado inmediatamente a nivel superior para ser notificado y se haga el reporte Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso DETECCION Y SEGUIMIENTO DE EVENTOS CENTINELA Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso RESPONSABLES DE EVENTOS CENTIINELA Y EVENTO ADVERSO Es un hecho inesperado que produce la muerte o una lesión severa física o psicológica o el riesgo de que esta lesión se dé. NO está relacionado con la historia natural de la enfermedad. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Concepto evento adverso “daño causado por el manejo médico más que por la enfermedad de base, el cual prolonga la hospitalización, produce discapacidad durante esta o en el momento de la salida o en ambos”. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Concepto evento centinela La Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ( JCAHO ) define Evento Centinela como “un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas”. Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Importancia de la recuperación:

Conocer las fallas
Evitar consecuencias graves
Clasificar actos de recuperación: evitar consecuencias de efectos adversos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos. NIVELES DE SEVERIDAD DE LAS CUASI-FALLAS
Nashef

Cuasi-falla Tipo1:
Ocurre una desviación en el sistema.
El sistema para detectar y corregir la desviación funciona como esta planeado.
No se produce lesión ANALISIS DE CUASI-FALLAS
Son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero que no se consuman, y por lo tanto no hay lesiones que reportar.
Son de a 100 veces mas frecuentes que los eventos adversos. Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso PRINCIPIOS DE MEJORA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Identificación y prevención de riegos. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso MANEJO DEL EVENTO CENTINELA Debe convocarse a una reunión de emergencia en el caso de los eventos centinela que producen la muerte.
Entre dos y tres horas después de realizada la reunión de emergencia antes mencionada se enviará la cedula a la Delegación y de ahí́ a la Región y al Nivel Central. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso El formato puede incluir los siguientes datos: MANEJO DEL EVENTO CENTINELA Identificación del paciente.
Descripción del evento, lugar de ocurrencia. Circunstancias en que ocurrió́.
El daño producido.
Otros datos que localmente se consideren relevantes. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso MANEJO DEL EVENTO CENTINELA Los eventos Centinela son reportados al Comité de Calidad por los Jefes de Servicio, la Jefa de enfermeras del piso, la Jefa y Subjefa de enfermeras del hospital y el Subdirector del hospital. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso MANEJO DEL EVENTO CENTINELA Se reporta de inmediato.
Se convoca a una reunión urgente.
Se envía el reporte a la unidad correspondiente. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Responsables de eventos centinela Composición de los COCASEP en las unidades prestadoras de salud Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso PIRÁMIDE DE HEINRICH Categorización del evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Concepto evento centinela Es un hecho inesperado que produce la muerte o una lesión severa física o psicológica o el riesgo de que esta lesión se dé. NO está relacionado con la historia natural de la enfermedad.

El concepto de lesión severa incluye pérdida de una extremidad o su funcionamiento.

Se le llama “centinela” porque emite una señal que nos advierte acerca de algo que requiere atención inmediata. ELABORADO POR:
Leidy Laura Almazán Montaño
Miguel Angel Hernández Garrido
Alma Yanel Laguna Sánchez
Lizeth Guadalupe Muñoz Villegas
Abigail Sampedro Rueda
Isela Quiroz Martínez UNIDAD IiI.

“EVENTO CENTINELA Y EVENTO ADVERSO” UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERÍA
MÓDULO DE ADMINSITRACIÓN EN ENFERMERÍA Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Sistematizar el manejo de los eventos centinela en los hospitales y aprovechar el aprendizaje de la Institución para la mejora de la seguridad de los derechohabientes. Propone un enfoque proactivo y preventivo basado en el análisis de los eventos centinela y en el establecimiento de planes de acción para evitar su recurrencia. El SISTEMA VENCER Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (VENCER) Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Plan de acción Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Plan de acción Debe incluir responsabilidades en la implementación, supervisión, pilotaje cuando sea apropiado, cronogramas y estrategias para medir la efectividad de las acciones. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Análisis Causa-raíz del evento
centinela EVENTO CENTINELA Y EVENTO ADVERSO Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Es un proceso para identificar la base o los factores causales que llevan a la variación en el desempeño, inclusive la incidencia o posible incidencia de un acontecimiento centinela. Análisis Causa-raíz del evento
centinela Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Identificación y prevención de riegos.

Cuasi-Falla Tipo 2:

Ocurre una desviación en el sistema
Uno o más de los sistemas falla en detectar y corregir
No se produce lesión Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Responsables de eventos centinela Comité de Calidad y Seguridad Paciente
Unidades Médicas. Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Causa-raíz del evento
centinela Pasos generales en el análisis causal

• Definir claramente el problema.
• Bosquejar la secuencia de eventos.
• Identificar que personas (roles) estuvieron involucradas en los procesos.
• Clarificar los asuntos pertinentes.
• Comparar la secuencia de eventos con lo que realmente debió ocurrir.
• Explorar sistemas y procesos que contribuyeron con el evento adverso Módulo Administración en Enfermería UNIDAD IV. Evento centinela y Evento adverso Retroalimentación COMITÉ CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
Análisis de causa raíz
Acciones de mejora y recomendaciones
Resguardo de la información
informe anual Jefa de enfermeras Jefa de piso Personal de salud
Registro de:
Eventos centinela
Eventos adversos
Cuasifallas Responsables de eventos centinela
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