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Historia Clinica Pediatrica

HC
by Julio Mendez on 15 September 2010

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Transcript of Historia Clinica Pediatrica

Historia Clinica Pediatrica. INTRODUCCION.
HC: Documento personal, medico y legal de gran importancia.
Es a veces el unico que refleja y certifica la relacion, actuaciones, exploraciones y decisiones realizadas con el paciente. 1. DATOS CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA.
-Nombre del Hospital. Telefono y Direccion.
-Servicio de Urgencias.
-Fecha y Hora de Admision. 2. DATOS IDENTIDAD Y FILIACION PACIENTE.
-# Registro, Historia y Seguridad Social.
-Nombres y Apellidos, Sexo.
-Fecha de Nacimiento, Edad.
-Direccion Completa, Telefono.
-Familiar de Contacto. MOTIVO DE CONSULTA.
Anotar Sintoma Principal.
Anotar Hallazgos Objetivos.


4. ANTECEDENTES PERSONALES.
- Ingresos Previos. Cirugias.
- Enfermedades.
-Traumatismos y Accidentes.
-Alergias y Transfusiones.
- Antecedentes Epidemiologicos.
- Antecedentes Familiares de Interes.
- Tratamiento Habitual.
Alta Relevancia Pediatrica.
Datos Sobre Gestacion y Nacimiento.
Alimentacion.
Historia de Crecimiento y Desarrollo.
Inmunizaciones.




5- Enfermedad o Historia Actual.
Narracion Motivo Consulta.
Dejar que se expresen libremente.
Dirigir Interrogatorio.
Anamnesis por Aparatos.


6- Exploracion Fisica.
Constantes, Situacion Hemodinamica.
Aspecto General.
Piel y Faneras.
Cabeza y Cuello.
Torax.
Abdomen.
Ano-Rectal.
Genitales Externos.
Extremidades.
Neurologico.

7-ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
Laboratorio.
Radiologia.
Microbiologia.
Ecg. 8- Evolucion en Urgencias.
Cambios en el paciente.
Interconsultas.
Nuevas pruebas y Tratamientos.





9- JUICIO DIAGNOSTICO
Usar palabras completas.
Evitar confusiones.
Establecer Dx. Dif.




10- PLAN Y Tx. A SEGUIR.
Ingreso.
Alta o Derivacion.
Ordenes de Tx.



11- DATOS DE MEDICO
Y FIRMA.

12- FECHA Y HORA DE
SALIDA Y DESTINO. FIN!!!









MUCHAS GRACIAS!
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